Sales de litio o antimaniacos:
La mania es un entusiasmo exagerado, todo lo contrario a la depresión. Puede darse aislada o existir un síndrome maniacodepresivo o depresión bifásica que alterna depresión y mania.
El mecanismo de acción de las sales de litio no se conoce, se cree que actúa sobre el sodio, calcio.
Dan muchos efectos indeseables: digestivos, espasmos musculares, convulsiones,...
TEMA 41: ANTICONVULSIVANTES Y ANTIEPILEPTICOS.
La epilepsia es una enfermedad crónica que cursa con crisis recurrentes de hiperactividad cerebral. El mecanismo de aparición de las crisis se desconoce.
Existen diferentes tipos de epilepsias como el gran mal (crisis generalizadas) o epilepsias parciales (que sólo se transmiten a una zona de la corteza).
Según la clínica se diferencian:
- crisis de ausencia: existe pérdida de conocimiento pero no existe convulsión.
- mioctonias: contracciones musculares leves, crisis tónicas en las que aumenta el tono muscular.
- clónicas: contracción y relajación muscular.
- gran mal: tónicas y clónicas.
Se cree que se debe a una descoordinación entre sistemas excitadores e inhibidores.
1. Fenitoina:
Es uno de los más usados. Bloquea la entrada de sodio en membrana de fibras nerviosas dando una cierta estabilidad de la membrana que tiene mayor dificultad para despolarizarse. Además disminuyen la liberación de neurotransmisores.
Su farmacocinética es bastante complicada: es dificil alcanzar una concentración de antiepilépticos estable, el organismo es incapaz de metabolizarlos, al saturarse son frecuentes las intoxicaciones y las interacciones medicamentosas porque aumenta la concentración plasmática de antiepilépticos o porque la disminuye.
Interacción: cloranfenicol, sulfamidas, AINES inhiben el metabolismo de la fenitoina y aumentan, por tanto, su concentración plasmática. El alcohol hace todo lo contrario.
Los efectos indeseables de la fenitoina son los siguientes:
-- Dependientes de la dosis: ataxia (dificultad psicomotríz), alteraciones oculares como diplopía (visión doble) o nistagmo (movs. rápidos del ojo), temblores, arritmias...
-- Independientes de la dosis: hiperplasia gingival a los 2-3 meses del tratamiento, déficit de vitamina, alteraciones hematológicas, exantemas cutáneos. Se piensa que es teratógeno, produce alteraciones fetales como labio leporino, paladar hundido y otras alteraciones faciales.
La fenitoina está indicada en algunos tipos de epilepsia. Además es un antiarritmico, por estabilizar la membrana impide la propagación del impulso cardíaco.
2. Etosuximida:
Parecido a la fenitoina. Se usa en crisis de ausencia.
3. Benzodiazepinas:
Son ansiolíticos, relajante muscular y anticonvulsivantes.
No todas las epilepsias conlleva convulsiones, ni todas las convulsiones son epilépticas, pueden ser febriles, tóxicas,..; sin embargo la mayoría de los antiepilépticos son anticonvulsivantes y viceversa.
Las benzodiazepinas aumentan la acción del GABA que es un neurotransmisor inhibidor, así aumenta la actividad de los sistemas inhibidores.
Los usados más frecuentemente son los siguientes:
-- Diazepam se utiliza para un tipo de epilepsia grave: estatus epiléptico. Aquí las crisis duran pocos minutos, la convulsión no cede o se repite frecuentemente. Se administra por vía intravenosa. El diazepam también se usa en el tratamiento de convulsiones no epilépticas: tóxicas, febriles,... . En niños se usa la vía intrarrectal.
-- Clonazepam: es un fármaco de segunda elección.
4. Valproato sódico:
Inhibe el metabolismo del GABA y, por tanto, aumenta su concentración. Su farmacocinética es complicada. Se usa en crisis de ausencia, neoclónicas...
5. Fenobarbital:
Es un anticonvulsivante o antiepiléptico. Es sedante, deprime el SNC,.. . Tiene buena acción antiepiléptica y la sedación que produce no es dmasiado importante. Potencia la acción del GABA.
Es un inductor metabólico y puede disminuir la concentración de otros fármacos.
Se usa en el tratamiento de las epilepsias del gran mal y para prevenir aparición de convulsiones febriles.
6. Carbamacepina:
Es parecido a los antidepresivos tricíclicos. Su mecanismo de acción no está claro.
Es un inductor metabólico.
Los efectos indeseables son neurológicos.
Las indicaciones son: crisis parciales y generalizadas. Se usa como analgésico en neuralgia del trigémino.
TEMA 42: ANTIPARKINSONIANOS. RELAJANTES MUSCULARES.
El Parkinson es una enfermedad degenerativa del SNC de causa desconocida. Se caracteriza por:
- temblor en extremidades.
- rigidez muscular: resistencia pasiva a la movilidad que se llama resistencia en rueda dentada.
- bradicinesia: lentitid de movimiento y dificultad para empezarlo.
- alteración de los reflejos.
La etiopatogenia es la siguiente:
. se altera el sistema extrapiramidal (vía corticoespinal que regula movs inconscientes).
. en la base del cerebro existe la sustancia negra que consta de neuronas de tipo dopaminérgico.
. en la enfermedad del Parkinson la sustancia negra no sintetiza dopamina.
. la sustancia negra conecta con el cuerpo estriado y en la sinápsis de ambas se libera dopamina; las neuronas del cuerpo estriado son colinérgicas.
. la dopamina que actúa sobre el cuerpo estriado tiene una acción inhibidora. Si existe una disminución de la dopamina aumenta la actividad de neuronas colinérgicas que es lo que ocurre en el Parkinson.
1. L-DOPA:
La dopamina no atraviesa la BHE, por lo que no tiene sentido administrarla en el tratamiento del Parkinson. Lo que se administra es L-DOPA por vía oral, atraviesa la BHE y se transforma en el cerebro en dopamina por acción de la dopa-descarboxilasa. El 95% de la L-DOPA que se administra se transforma en dopamina fuera del SNC. Esto implica que hay que dar dosis muy altas del fármaco; además la dopamina sintetizada fuera del SNC da taquicardias, arritmias,..
La dopamina también tiene efectos indeseables en el SNC: pueden aparecer síntomas psicóticos si se aumenta la dosis, náuseas, vómitos, movs. anormales.
La L-DOPA normalmente se asocia a otros fármacos como los inhibidores de la dopa-descarboxilasa, que no atraviesan la BHE y su acción es solamente periférica. Así se impide que la L-DOPA se transforme en dopamina fuera del SNC. Esto permite disminuir la dosis de L-DOPA y evitar efectos periféricos. Como inhibidores de la dopa-descarboxilasa se usa la carbidopa y la benseracida.
2. Estimulantes dopaminérgicos:
La bromocriptina que estimula directamente los receptores dopaminérgicos del cuerpo estriado. También se usa en enfermedades de tipo endocrino y pueden darse alteraciones menstruales, del crecimiento en niños,...
3. Amantadina:
Inhibe la recaptación de dopamina y estimula la liberación. Es también un antivírico. Se usa poco. Solamente tiene utilidad en primeras fases de la enfermedad cuando aún se sintetiza dopamina.
4. Anticolinérgicos de acción central:
Biperideno.
Bloquean los receptores colinérgicos en el SNC. Se usan en Parkinson y Parkinsonismo o síndrome de Parkinson que son parecidos a las enfermedades de Parkinson pero tienen una causa conocida muchas veces yatrógena.
RELAJANTES MUSCULARES:
Son diferentes de los bloqueantes neuromusculares (que actúan a nivel de la placa motora dando parálisis; se usan en cirugía).
Los relajantes musculares actuan cuando existe una hipertonia muscular por traumatismos, lesiones del SNC,...
Los más usados son las benzodiazepinas, sobre todo cuando la causa es psiquíatrica. Son sedantes.
Cuando el espasmo es de causa traumática no son muy eficaces las benzodiacepinas, se usan antiinflamatorios.
TEMA 43: ABUSO DE DROGAS. ALCOHOL Y TABACO.
La droga en sentido farmacológico es una sustancia natural con acción terapéutica. En sentido general es una sustancia psicoactiva, cuya administración produce cambios en el comportamiento, afectividad, memoria,...
No existe diferente farmacología entre droga blanda ydura, depende de la dosis. Tampoco tiene sentido clasificarlas en legales e ilegales.
Los efectos de las drogas aparecen en función de su uso:
- uso terapéutico: para tratamiento de enfermedades.
- uso extraterapéutico: recreativo y ocasional que puede desencadenar en un abuso (administración excesiva en dosis o frecuencia).
No todas las drogas producen dependencia, pero sí la mayoría. Todas las dependencias son psíquicas y en algunos casos físicas.
La adicción es un grado máximo de dependencia, el sujeto valora la droga por encima de otras conductas, siendo lo más importante para él.
1. Alcohol:
Es el etanol producido por fermentación de azúcares por hongos. Los fermentados pueden destilarse y dar productos con mayor contenido de alcohol. Se distinguen así:
- productos fermentados: con menor contenido alcohólico (20%): vino, cerveza, sidra, champán,..
- productos destilados: con mayor contenido alcohólico (30-60%): ginebra, ron,..
El acohol es un depresor del SNC. Su mecanismo de acción no está muy claro. Durante años se ha pensado que tenía acción inespecífica sobre la membrana neuronal disolvía la capa lipídica, interrumpiendo la transmisión nerviosa.
En la actualidad se cree que interacciona con algún tipo de receptor. Existen tres hipótesis:
- alcohol tiene acción parecida a las benzodiacepinas.
- alcohol bloquea un subtipo de receptores de glutamato (neurotransmisor activados).
- alcohol actúa sobre los receptores opiáceos. Esto se basa en hallazgos clínicos. La naloxona revierte acción de alcohol.
También se cree que el alcohol puede liberar endorfinas.
Al administrar alcohol aparece una primera fase de excitación (desinhibición porque se inhiben los sistemas inhibidores) y si se aumenta la dosis aparece una segunda fase de depresión (se afectan funciones psíquicas: memoria, disminuye la capacidad de ideación, fallan los mecanismos motores, es difícil articular palabras (disartria) y se afectan todos los reflejos). Si se sigue administrando aparece una tercera fase de sueño, coma etílico que si no se trata puede dar lugar a muerte.
Los efectos del alcohol son los siguientes:
-- vasodilatación, por eso se usa para combatir el frío. Pero esto sólo produce una sensación subjetiva de calor. En realidad existe una pérdida de calor y sudoración.
-- aumento de la secreción gástrica de ácido clorhídrico: esto desencadena la sensación de hambre. A largo plazo desencadena úlceras de estómago.
-- diurético: produce disminución de la secreción de vasopresina.
-- hiperglucemia.
-- aumenta los niveles de triglicéridos en plasma, tiene efectos cardiovasculares negativos.
Cuando la ingesta es crónica los efectos son más graves:
-- daño hepático: cirrosis.
-- miocardiopatía alcohólica: insuficiencia cardíaca.
-- pancreatitis.
-- déficit de vitamina B, A, D, ácido fólico.
-- en el SNC: encefalopatías, neuropatías, demencia.
-- durante el embarazo puede ser teratógeno: recién nacidos con disminución de peso, malformaciones craneales.
Farmacocinética del alcohol:
Se administra por vía oral, se absorbe bien en tubo digestivo, tiene aumento de la velocidad de absorción (a los 30 minutos aparece la concentración plasmática máxima).
Se metaboliza en el hígado, se piensa que los metabolitos son los responsables de la resaca.
Se elimina por la orina y vía respiratoria.
Interacciones:
- potencia la acción de otros depresores del SNC.
- puede actuar como inhibidor o activador del metabolismo.
Intoxicación aguda por alcohol:
Cursa con somnolencia, malestar general. Si la dosis es bastante grande da lugar a coma etílico por afectación de núcleos respiratorios.
Su tratamiento es vómito para que el alcohol que queda en el estómago no se absorba. En centro hospitalario: hidratación (suero, goteo). Se puede dar vitamina B6 para tranquilizar al paciente.
Intoxicación crónica:
Existe dependencia física y síndrome de abstinencia: ansiedad, temblores, vómitos,...; requiere ingreso hospitalario. Pueden existir convulsiones y delirium tremens.
Las indicaciones son las siguientes:
-- antiséptico.
-- excipiente.
-- anestésico general.
-- para producir somnolencia, vencer una depresión; pero en realidad esto enmascara una dependencia.
El metanol puede producir ceguera, se administra por intoxicación de alcohol etílico.
2. Tabaco:
Es la droga más extendida en el mundo, con una causa alta de mortalidad. Es una planta originaria de América que se puede consumir de distintas formas: mascado, fumado,.. . Al fumar se inhala el humo de las hojas quemadas. Según la forma de fumar las acciones serán diferentes.
En el humo de cigarrillo existen 4.000-5.000 sustancias diferentes, entre las que se encuentran:
- Monóxido de carbono: gas bastante tóxico que compite con el oxígeno por la hemoglobina produciendo hipoxia en intoxicaciones agudas. Es responsable de algunas cardiopatías: arterioesclerosis.
- Nicotina: es el principio activo del tabaco. Crea dependencia. Su acción es compleja. Actúa sobre los receptores nicotínicos; a determinadas concentraciones los estimula y a otras concentraciones los bloquea. Sus efectos son una mezcla de simpáticos y parasimpáticos.
- Alquitran: grupo de hidrocarburos aromáticos. Muchos de ellos son cancerígenos.
Acciones del tabaco:
Son bastante inespecíficas, el tabaco es una droga inespecífica. Algunos fumadores dicen que el tabaco los relaja, estimula, disminuye el sueño, aumenta la memoria,... Esto encubre una dependencia.
En animales se ha visto que disminuye la agresividad y aumenta el apetito.
Farmacocinética:
Según la forma de fumar será diferente: si se fuman cigarrillos se absorbe por vía pulmonar, su efecto es inmediato por paso a SNC; si se fuma en pipa no se inhala profundamente, no llega humo a pulmón y nicotina se absorbe por mucosa oral.
Intoxicación aguda por tabaco:
Produce náuseas, vómitos, salivación, dolor abdominal, mareos, hipotensión. Es frecuente en niños que fuman por primera vez.
El uso crónico del tabaco se llama tabaquismo y produce:
- enfermedades cardiovasculares: arterioesclerosis, arteriopatía coronaria, patología vascular cerebral, vasculopatías periféricas, arritmias.
- patologías respiratorias: EPOC.
- principal causa productora de cáncer de pulmón, vejiga, pancreas, esófago, laringe y cavidad bucal. Los cánceres de vías respiratorias aumentan si se dan en fumadores de cigarrillos, pipas, puros,.. El del pulmón es característico del cigarrillo.
- potencia acción de otras sustancias cancerígenas.
- se implica en otras enfermedades como úlcera gástrica e infección respiratoria: TBC.
- durante el embarazo está contraindicado: no produce alteraciones congénitas pero sí niños de bajo peso. También se ha visto un aumento de la mortalidad perinatal (antes y después del parto).
- las enfermedades producidas por tabaco se dan también en fumadores pasivos. En boca produce:
. leucoplasia de mucosa oral.
. gingivitis crónica.
. glositis en fumadores de pipa.
. carcinoma de lengua, labio.
. mal aliento: halitosis.
. cambios en coloración del esmalte.
- se ha demostrado que 5-10 años después de dejar de fumar el sujeto vuelve a la normalidad.
Efectos indeseables:
Síndrome de abstinencia al tabaco: disminuye el apetito, insomnio,...
3. Cafeina:
Es una xantina (alcaloides que se encuentran en café, té,...). Es un estimulante moderado del SNC.
No produce agitación ni euforia y sus efectos varían en función del sujeto: bienestar, aumento de la capacidad de concentración, disminución de la fatiga, disminución de sueño.
La intoxicación por cafeína es rara: cursa con insomnio, ansiedad, agitación, molestias digestivas, taquicardia, temblor.
No existen enfermedades cuya etiología sea la cafeina, pero sí influye en etiopatogenia: de úlcera gástrica porque xantinas aumentan la secreción de HCl, de insomnio, ansiedad. En hipertensión también las xantinas tienen influencia negativa, en arritmias, taquicardia,...
El café forma parte de la dieta. También tiene un uso terapéutico: cafeina se asocia con analgésicos (paracetamol) porque potencia su acción. La cafeina también se asocia con antigripales para evitar somnolencia producida por antihistamínicos.
Produce dependencia poco intensa, con un pequeño síndrome de abstinencia: cansancio, malestar,...
4. Inhalantes:
De tipo industrial, disolventes, acetona, sustancias de pinturas, barnices, pegamentos,... Son sustancias volátiles cuya inhalación produce embriaguez. Son muy tóxicas. Pueden existir arritmias, hipoxia, hipertensión, a largo plazo puede dar necrosis hepática.
Generalmente se relacionan con anestésicos generales: éter, cloroformo,..
5. Sedantes:
Al disminuir el uso de barbitúricos han disminuido también los casos de dependencia. Existen politoxicómanos que toman sedantes y otras drogas de abuso pero también existen sujetos que toman sólo sedantes, empezaron a tomarlos de forma terapéutica y crearon una dependencia.
La intoxicación aguda es mortal.
Las benzodiazepinas producen una dependencia física importante, pero se tarda más tiempo en adquirirla que en el caso de los barbitúricos. El síndrome de abstinencia de barbitúricos es muy grave, con benzodiazepinas es menos grave: ansiedad intensa que a veces se confunde con un efecto rebote.
6. Opiáceos:
Desencadenan dependencia, sobre todo la morfina (se llamó enfermedad del soldado porque era frecuente en tiempos de guerra). Actualmente es más frecuente la dependencia con heroina (diacetil morfina); se administra intravenosa, fumada o vía nasal. Tras la administración de una dosis vía intravenosa los sujetos describen una sensación de placer intensa y bienestar, tranquilidad, euforia,... Esto hace que el sujeto vuelva a reincidir.
El drogodependiente a opiáceos suele ser un politoxicómano (toma también alcohol, cocaína, tranquilizantes,..)
La ilegalidad de las sustancias ocasiona una serie de problemas: lleva una gran cantidad de impurezas y sustancias tóxicas, puede aparecer sobredosis accidental cuando la heroina lleva menos impurezas.
Por el hábito de compartir jeringas, falta de asepsia... aparece con frecuencia hepatitis B, SIDA, meningitis, endocarditis, encefalitis, micosis profundas,...
El sujeto además es delincuente, se dedica a prostitución....; el síndrome de abstinencia induce a la criminalidad.
La sobredosificación origina depresión del SNC: miosis, hipotensión, depresión respiratoria, coma. El tratamiento es naloxona que desplaza a heroina de receptores opiáceos.
Los opiáceos están contraindicados en embarazo: es característico la aparición de un síndrome de abstinencia en el recién nacido.
La heroina desarrolla tolerancia y dependencia física, el síndrome de abstinencia aparece más o menos a las 8-12 horas después de la dosis. Existe agitación, escalofríos, sudoración , lagrimeo, taquicardia, dolores abdominales espasmódicos, dolores musculares... La máxima intensidad del síndrome es a las 48 horas y desaparece a la semana.
El tratamiento de la dependencia es metadona por vía oral que tiene una vida media alta, psicoterapia. En síndromes de abstinencia, sedantes como benzodiacepinas.
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