GUIA CLINICA DE ATENCION AL CARCINOMA DE COLON
ENERO 2002
Proceso Clave Nº 7
Hospital Marina Alta (Denia)
Responsable María Angeles González
1. INTRODUCCIÓN
Siguiendo con la estrategia de elaborar guías clínicas con los principales procesos de salud atendidos en el hospital Marina Alta de Denia, se decide convocar a un grupo de profesionales del centro para diseñar la guía clínica correspondiente a la asistencia sanitaria que se prestará al cáncer de colon en el centro, designándola como proceso clave con el número 7.
La razón de escoger este proceso es su alta incidencia en nuestro medio y la existencia de síndromes familiares como la poliposis familiar adenomatosa y el cáncer familiar no poliposico en sus dos variantes, que, además, pueden beneficiarse de un diagnostico precoz.
La metodología utilizada ha sido la habitual, primero diseñar el proceso por un grupo multidisciplinar, incluyendo las labores organizativas, en segundo lugar idear una estrategia de implantación adecuada, posteriormente nombrar un responsable de todo el proceso, buscar indicadores y diseñar, incluyéndolos, una base de datos con una metodología de utilización y finalmente establecer un calendario de revisión de los resultados para rediseñarlo si fuera preciso.
2. PARTICIPANTES
Se reúnen con y a propuesta del Director, el lunes 2 de Abril del 2001 los siguientes profesionales (que pasan a ser miembros de este proceso)
Amelia Insa. Médico Oncólogo.
Beatriz Casanova. Enfermera de consultas externas, estomaterapeuta.
Concepción Gisbert. Médico Aparato Digestivo.
Francisco Villalba. Médico Cirugía General.
Francisco Sevilla. Médico Anatomía Patológica
Josefa Torres. Paciente y enfermera de quirófano.
María Angeles González. Médico Cirugía General.
M. Angeles Seguí. Médico Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico.
Fina Seguí. Enfermera Supervisora planta de Cirugía.
María Victoria Madrid. Enfermera Adjunta Hospitalización.
M. Carmen Ros. Enfermera Supervisora enfermería Quirófanos
Rosa Arrese. Médico Bioquímica.
Rosario Baydal. Médico Hospitalización a Domicilio y Hospital de Día.
Ignacio López Benito. Médico Director.
El grupo decide que la responsable del proceso será la Dra. M. Angeles González
3. DISEÑO
Como primer paso se elaboró una guía de screening, para luego pasar a la asistencia de los pacientes con cáncer de colon en fase de sospecha, bien provenga esta de la consulta de screening como de los consultorios de los compañeros de Atención Primaria.
Se hace particular énfasis en la facilidad para ser asistidos en la consulta externa, es decir en la accesibilidad, posteriormente se entra en el desarrollo de los circuitos habituales para estos enfermos, en cual debe ser el estudio básico de este proceso, resumiendo que pruebas complementarias se consideran adecuadas.
Una vez finalizado este análisis, se pasa a la fase de tratamiento, como, fundamentalmente, este es quirúrgico se resumen: el circuito de ingreso, las preparaciones necesarias, el tipo de procedimiento, las complicaciones esperadas y el proceso en hospitalización, incluyendo tanto el ingreso como el alta.
Posteriormente se resumen los tratamientos coadyuvantes y las necesidades de los casos en fase avanzada.
Se insiste en la necesidad de homogeneizar los datos anatomo-patologicos para entrar luego en las necesidades de seguimiento post tratamiento.
En un punto final se definen los indicadores iniciales de la guía para concluir con los anexos de documentación existente.
4. SCREENING
4.1. SCREENING (CRIBADO)
Como primera tarea el grupo se plantea la búsqueda precoz entre la población del cáncer de colon.
Evaluados los datos de la bibliografía y las evidencias más recientes, el grupo decide realizar cribado limitado a aquella población que reúne características de riesgo medio o alto para padecer cáncer de colon.
A continuación define como tal a la que cumple alguno de los siguientes:
1. POBLACION RIESGO INTERMEDIO.-
La componen entre un 20 a un 30% de la población, son aquellas personas con:
- 2 o más familiares de primer grado afectos de cáncer de colón o un familiar – también en primer grado - cuyo comienzo haya sido a edad temprana (< 50 años).
- Edad superior a 50 años con un familiar de primer grado que haya padecido cáncer de colon.
- Pacientes con otros cánceres (endometrio, mama, ovario) o irradiación pélvica previa.
- Pacientes con anastomosis ureterocólica.
- Pacientes con Acromegalia.
- Bacteriemia por Strep. Bovis, Sanguis o Clostridium Septicum.
- Historia personal de pólipo único de mas de 1 cm, múltiples pólipos de cualquier tamaño o cáncer de colon previo.
2. POBLACION ALTO RIESGO.-
Incluye aproximadamente al 6% de la población, son aquellos que tienen:
- Historia familiar de poliposis adenomatosa familiar, Síndrome de Gardner y Síndrome de Turcot.
- Historia familiar de cáncer colorectal sin poliposis (Lynch 1 y 2).
- Enfermedad inflamatoria intestinal de más de 8 años de evolución si es tipo Colitis Ulcerosa tipo pancolitis o más de 15 si es de tipo Crohn o C. ulcerosa segmentaria.
4.2. TIPO DE SCREENING
Se utilizará la colonoscopia , dejando las técnicas de sangre oculta o sigmoidoscopia para el grupo de bajo riesgo a criterio de cada medico de familia
Su frecuencia de utilización dependerá del tipo de riesgo. Así por ejemplo en casos sin otros hallazgos patológicos, las recomendaciones serían:
a. En riesgo alto:
b. En riesgo intermedio:
1. En cáncer colorectal en la familia cercana
se realizará:- A partir de los 40 años ó 10 años antes del caso más joven, con periodicidad de 5 años, en los de presentación precoz (menor de 50 años) y en los casos de más de un familiar afecto.
- A partir de los 50 años o 10 años antes del caso familiar, con periodicidad de 5 años, en los de presentación más allá de los 50 años y un solo familiar afecto.
2. Historia personal de pólipos de más de 1 cm, o múltiples menores.
Se realizará al año de la polipectomía, sí es normal, repetir cada 5 años. Sí es anormal, ver más adelante.
3. Historia previa de cáncer colorectal.
Se realizará un año después de la intervención, a los 3 años y luego cada 5 años.
4. Resto del grupo con riesgo intermedio no incluidos antes.
Se realizará según tabla 1.
Se especifica esquema general del screening según riesgo en la tabla 1.
4.3 PRIMERA VISITA DE SCREENING
El paciente será remitido desde Atención Primaria*, o desde otras consultas hospitalarias, una vez se detecte que pertenece a uno de los grupos de riesgo antes referidos.
El paciente vendrá informado del programa de screening en el que se ha incluido, del procedimiento y sus riesgos desde Atención Primaria para no perder la sesión por desconocimiento o no-aceptación.
En caso de que el paciente a quien se le ofrece entrar en el programa de screening, lo rechace, se le incluirá en un listado(Anexo 3)para control de la eficacia del programa.
Por tanto, el médico de cabecera dispondrá de folletos informativos del programa de screening, consentimiento informado para colonoscopia y de preparación de colón para colonoscopia (Anexos 2, 5 y 6).
La primera visita al hospital para la búsqueda precoz consistirá en:
- Historia Clínica según protocolo (Anexo 1).
- Colonoscopia.
4.4 ACTITUD SEGUN LOS HALLAZGOS EN LA COLONOSCOPIA
Para aumentar la sensibilidad de la primera exploración, cuando se detecten varios pólipos y se realice la correspondiente polipectomía, se realizará una nueva colonoscopia en un plazo de unos tres meses a criterio del endoscopista hasta considerear un colon libre limpio de pólipos; con los datos de ambas exploraciones endoscópicas se deberá
CLASIFICAR A LOS PACIENTES en cuatro grupos:
1. CÁNCER DE COLON.
2. ALTO RIESGO.
Aquellos que cumplan algunos de los siguientes criterios:
3. BAJO RIESGO
Aquellos que cumplen alguno de los siguientes criterios:
- Pólipo de tamaño menor de 2 cm.
- Menos de 5 pólipos.
- Adenoma Tubular o túbulo velloso sin displasia.
4. SIN RIESGO
Aquellos en los que no se encuentra ninguna alteración de las descritas previamente.
4.5 SEGUIMIENTO TRAS COLONOSCOPIA DE SCREENING
Una vez clasificados con estos criterios, si es diagnosticado de CÁNCER DE COLON, se procederá a estudio general y circuito preoperatorio.
A los de ALTO RIESGO se les repetirá la colonoscopia a los 6 meses, y luego cada dos años.
A los clasificados como de BAJO RIESGO se les repetirá al año y luego a los 5 años, salvo que los datos de su historia sugiera otra frecuencia.
A los de NINGUN RIESGO se les repetirá cada 5 años.
4.6 CASOS ESPECIALES
5. ACCESIBILIDAD.
Un objetivo fundamental es evitar demoras innecesarias a pacientes con sospecha de carcinoma colorectal, por ello se organizara la atención como sigue:
- Los pacientes procedentes del Screening ya han sido comentados previamente.
- Los pendientes de diagnostico que lleguen a las consultas con sospecha desde Atención Primaria (siguiendo la guía de sospecha del anexo 4) serán estudiados para recibir tratamiento con la mayor rapidez posible (este será el primer indicador de accesibilidad que se vigilará, marcando un umbral de diagnostico de 2 semanas).
- A tal fin se citarán en las agendas de los especialistas de Digestivo y Cirugía el primer día disponible. Caso de no poder cumplir el objetivo se variaran las agendas a demanda.
- Una vez diagnosticado de estadio quirúrgico no deben pasar más de 4 semanas para que se proceda a la intervención.
6. CIRCUITOS PACIENTES
El circuito general se resume en la tabla 2
6.1 ATENCION PRIMARIA.
Desde Atención Primaria, los pacientes pueden proceder de dos orígenes:
- Screening ( ver capítulo 4).
- Sospecha clínica.
La combinación de síntomas y signos, cuando ocurren por primera vez, deben usarse para remitir de forma urgente a estos pacientes a la Consulta Externa de Digestivo o Cirugía (en menos de dos semanas). No es necesario que los pacientes tengan todos los síntomas.
SE DEBE ESPECIFICAR EN LA INTERCONSULTA
"PRIORIDAD 0 POR SOSPECHA DE CA. COLORRECTAL".
Todas las edades:
- Masa abdominal definida palpable en hemiabdomen derecho.
- Masa rectal definida y palpable (no pélvica).
- Sangrado rectal con cambios en el hábito intestinal, mayor frecuencia en la defecación o deposiciones diarreicas o ambos que persistan más de 6 semanas.
- Anemia ferropénica (Hb <110gr/l en varones o <100 g/l en mujeres postmenopausicas) sin causa.(Estudio específico en C. Externas de Digestivo)
Mayores de 60 años (podría ser 50 o 55):
- Sangrado rectal persistente sin síntomas anales (senibilidad dolorosa, disconfort, prurito, supuración, nódulos, dolor).
- Cambios en el hábito intestinal con mayor frecuencia en la defecación o deposiciones diarreicas, sin sangrado rectal y persistencia de más de 6 semanas.
La clínica de presentación del carcinoma colorrectal puede ser variable según la localización del tumor, por lo que el médico debe tener presente las diferentes formas de presentación:
Colon derecho
Colon transverso o descendente.
Colon sigmoide y recto.
Ante la sospecha clínica de neoplasia colorrectal, ES IMPRESCINDIBLE:
- Palpación abdominal
Detecta masas abdominales, hepatomegalia,...
- Tacto rectal
Valora las características de las heces, existencia de sangre en heces, palpación de tumores, etc.
- La solicitud de marcadores tumorales(CEA) no es un prueba válida para la detección de tumores colorrectales.
SINTOMAS ASOCIADOS A BAJO RIESGO DE MALIGNIDAD
Pacientes con los siguientes síntomas sin masas abdominales o rectales tienen poco riesgo de padecer cáncer colorrectal.
6.2 CONSULTA EXTERNA
Sí no se pudiera realizar colonoscopia, realizar sigmoidoscopia y solicitar enema con doble contraste.
En caso de finalizar la exploración correctamente, se remitirán las biopsias al laboratorio de patología que informará en menos de una semana a los digestólogos para según sea su resultado citar de nuevo bien a control en caso de negatividad o bien a circuito pre-operatorio si son positivos.
En caso de sospecha clínica, en las consultas externas, tanto de Medicina Digestiva, como de Cirugía se procederá a realizar:
1.
2.
Exploración física completa.3. Solicitud de exploraciones diagnósticas:
Se remitirán las biopsias al laboratorio de patología que informará en menos de una semana.
En caso de confirmarse el diagnóstica de carcinoma colorrectal, se pasará a realizar un adecuado estadiaje, que incluirá, necesariamente:
c. Circuito pre-operatorio
1. En la visita al servicio de cirugía, una vez finalizado el adecuado estudio y estadiaje (ver atrás) se informará ampliamente al paciente de su enfermedad y del procedimiento terapéutico más probable, además se le proveerá con el folleto informativo del proceso con dibujo explicativo (anexo 7) y el general del hospital.
2. Se entregará la hoja con el consentimiento informado especifico para el procedimiento que supuestamente se va a realizar, que se llevará a su domicilio para leerlo más tranquilamente entregándola al ingresar (anexo 8).
3.-Se incluirá el paciente en lista de espera marcando la prioridad 0.
4. Se hará el juicio pre-operatorio.
5. Se citará con preferencia máxima al pre-operatorio usual por el anestesiólogo, añadiendo solicitud de pruebas cruzadas para hemotransfusión.
6. Se firmará la hoja de ingreso.
7. Se rellenará folleto de preparación pre-operatoria de colon, según protocolo del anexo 9 y se entregará al paciente, en su caso, las normas a seguir en su domicilio. Dicho folleto se incluirá en la historia clínica junto al juicio preoperatorio.
8. Si se evidencia anemia ferropénica se instaurará tratamiento con suplementos orales de hierro.
9. Se posibilitara el contacto lo antes posible en caso de dudas por parte del paciente.
7. INGRESO EN SALA DE HOSPITAL
1. Los pacientes de alto riesgo definidos por reunir las siguientes características:
- Padecer patologías cardiacas avanzadas o insuficiencia renal u otra patología severa o
- tener el tumor en recto (a 15 cm. o menos del margen anal).
Ingresarán en planta al menos 48 horas antes de la intervención para su adecuada preparación, que será la resumida en hoja especial (anexo 9) y consistirá en:
+ Fosfosoda cada 8 horas oral más enemas de limpieza sin antibióticos.
2. Los que tengan un riesgo normal ingresarán el día antes de la intervención, antes de las 10 AM para su preparación que complementará a la ambulatoria, también basada en Fosfosoda y enemas.
3.Todos serán objeto del procedimiento de recepción habitual en sala y de la planificación de un plan de cuidados específico de enfermería habitual, vigilando específicamente los siguientes puntos:
- Hoja de consentimiento informado (Sí no estuviera avisar a médico de guardia).
- Notificar al estomaterapeuta sí así se indica en el protocolo.
8. PREPARACIÓN QUIRURGICA
Las personas con cáncer colorectal en estadio tal que sea adecuado su tratamiento quirúrgico serán objeto de la siguiente preparación:
8.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Recibirán en la consulta externa además de las explicaciones verbales habituales un resumen escrito en el que se describa la técnica que se programa realizar en su caso concreto, con lenguaje fácil de entender, la preparación precisa y las complicaciones más frecuentes esperadas, sobre el que firmará su consentimiento, este documento tendrá que estar cumplimentado antes de entrar en quirófano (anexo 8).
8.2 PREPARACION PARA LA CREACION DE UN ESTOMA
Todos aquellos enfermos que puedan requerir un estoma definitivo serán vistos por un estomaterapeuta con antelación suficiente.
8.3 TRANSFUSION SANGUINEA
En los pacientes en los que se detecte preoperatoriamente anemia ferropénica se instaurará tratamiento con suplementos orales de hierro.
Salvo expresa renuncia del paciente, todos los procedimientos de resección colorectal requerirán sangre cruzada preparada.
8.4 PREPARACION INTESTINAL
Se procederá a la limpieza mecánica del colon con el protocolo habitual que se incluye en el Anexo 9.
8.5 PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA
Todos los pacientes serán protegidos de complicaciones trombóticas con heparina de bajo peso molecular que se administraran subcutáneamente doce horas antes de comenzar el procedimiento y se mantendrán hasta que el paciente este movilizado completamente.
La preparación y dosis a emplear serán:
Enoxaparina
, 40 mg subcutáneos una vez al día.Se mantendrá hasta movilización total.
8.6 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se recomienda como profilaxis de las heridas quirúrgicas. Se utilizara como sigue (Comisión de infecciones HMA):
·CIRUGÍA COLO-RECTAL E ILEAL
Cirugía electiva:
Profilaxis: Amoxicilina-clavulánico 2 gr IV, 30 minutos antes de la cirugía y posteriormente 1 gr/8h IV durante 24 horas.
Alérgicos: Metronidazol 1500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV, 30 minutos antes de la cirugía y repetir las mismas dosis a las 24 horas.
Cirugía urgente:
Profilaxis: Amoxicilina-clavulánico 2 gr IV, 30 minutos antes de la cirugía y posteriormente 1 gr/8h IV durante 3-5 días.
Alérgicos: Metronidazol 1500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV, 30 minutos antes de la cirugía y posteriormente cada 24 horas a las mismas dosis durante 3-5 días.
9. TIPO DE CIRUGIA
9.1 RESECCIÓN
En los casos de tumores de colon no hay controversia, en tumores del ángulo esplénico o del colon transverso la tendencia es a realizar hemicolectomías ampliadas, abandonado las segmentarias.
En el caso del cáncer rectal, la evidencia de diseminación en el mesorecto y la diferencia significativa en cuanto a pronóstico hacen recomendar la excisión del mesorecto hasta unos 5 cm por debajo del margen distal del cáncer rectal en los tumores del tercio superior, mientras que en tercio medio e inferior se recomienda la extirpación completa del mesorecto.
La falta de diferencia pronostica en cuanto a recidivas locales entre la resección abdomino perineal y la resección anterior hace recomendable evitar la primera.
Se debe evitar lesionar los nervios y plexos autónomos pélvicos, y la perforación iatrogénica del colon.
9.2 ANASTOMOSIS
Los mejores resultados publicados se han conseguido con una sola capa de puntos sueltos seromusculares, pero la familiaridad del cirujano con cada técnica es un factor determinante. Las suturas mecánicas obtienen resultados similares a las manuales.
Las suturas mecánicas si que han influido en la distancia desde margen distal al tumor rectal, que ha disminuido hasta 2 cm si se combina con la excisión total del mesorecto.
Las suturas ultrabajas en el recto deben acompañarse de un estoma temporal defuncionante para minimizar las fugas anastomóticas.
La creación de un reservorio colonico en J de unos 5 a 7 cm de longitud puede evitar el tenesmo y la diarrea post quirúrgicas.
Se recomienda lavar el muñón rectal o anal con alguna solución citocida antes de realizar la anastomosis.
9.3 AMPUTACION ABDOMINO PERINEAL
Motivo de gran variabilidad inter-centros, es un indicador interesante para recoger. Su uso depende fundamentalmente de que no se pueda conseguir un margen distal de más de 2 cm aunque otros factores como la obesidad, la configuración de la pelvis la incontinencia fecal y la histología indiferenciada del tumor pueden influir en esta decisión.
9.4 EXCISION LOCAL
Algunos cánceres pequeños pueden ser subsidiarios solo de resecciones locales pero debe valorarse siempre la afectación linfática.
Solo los tumores bien o moderadamente diferenciados, menores de 3 cm y en estadio pT1 (sin invasión de la muscularis mucosa) pueden considerarse bien eliminados con resecciones locales. Un estadio pT2 debe ser motivo de cirugía radical posterior.
La afectación del margen también debe ser motivo de cirugía más radical.
Es recomendable la administración de radioquimioterapia post operatoria en los pT1 de alto riesgo y en los pT2 si hay contraindicación para cirugía radical.
9.5 CIRUGÍA LAPAROSCOPICA.
9.6 CIRUGÍA DE URGENCIA
Su mortalidad es muy elevada (20% frente a 5% en la cirugía programada). La hemorragia masiva, la perforación y la obstrucción con riesgo de perforación elevado son sus indicaciones, la obstrucción sin este riesgo debe diferirse hasta el día siguiente.
No se pueden marcar pautas rígidas pero en general:
En las lesiones del colón derecho y transverso se recomienda la resección con anastomosis ileocólica.
En el lado izquierdo se recomienda la intervención de Hartmann (quizá complementada con una reconstrucción por vía laparoscópica que disminuya las complicaciones) o una anastomosis primaria si las condiciones lo permiten, en este caso se optara por la colectomía subtotal o una resección segmentaria oncológica con lavado colonico intraoperatorio.
Las técnicas intervencionistas radiologicas, como alternativa a la cirugía urgente, deben seleccionarse para enfermos terminales o casos especiales como previas a intervenciones programadas.
9.7 HOJA DE INTERVENCION
El cirujano rellenará el protocolo quirúrgico que se adjunta en el anexo 11 para incluir todos los parámetros necesarios.
9.8 DEFINICIONES
Con la finalidad de homogeneizar criterios se usarán las siguientes definiciones modificadas de la guía del carcinoma de colon de la Sociedad Valenciana de
Cirugía:Mortalidad Operatoria
: Muerte dentro de los 30 días siguientes a un procedimiento quirúrgico.Intervenciones
Urgencia vital.- Operación inmediata. Las maniobras de reanimación son simultaneas al tratamiento quirúrgico.
Urgencia La intervención se realizará tan pronto como sea posible después de las maniobras de reanimación.
Diferida: Operación precoz, pero no inmediata, ya que no hay riesgo para la vida
Electiva: Operación realizada de forma programada para el cirujano y el paciente
Además se utilizarán las siguientes definiciones para describir el tipo de resección practicada:
Hemicolectomía derecha: Extirpación del colon derecho preservando los vasos cólicos medios y los vasos mesentéricos inferiores, con anastomosis ileocólica.
Hemicolectomía derecha ampliada: Extirpación del colon derecho y una longitud variable del colón transverso y descendente, sacrificando los vasos cólicos medios pero preservando los vasos mesentéricos inferiores, con anastomosis ileocólica.
Hemicolectomía izquierda: Extirpación de colon descendente, ángulo esplénico y sigmoide (ligando los vasos mesentéricos en su origen) con anastomosis colo-rectal.
En cualquier otra resección de colon izquierdo deberá especificarse a qué nivel se realiza la ligadura vascular.
Colectomía sigmoidea: Extirpación del colon sigmoide desde 15 cm. del margen anal medidos con el rectoscopio rígido hasta la parte fija del colon descendente, ligando el tronco de los vasos sigmoideos, realizando una anastomosis colo-rectal.
Colectomía subtotal: Extirpación de la mayor parte del colon, sacrificando los vasos mesentéricos inferiores con anastomosis entre el íleon terminal y el colon sigmoide distal.
Procedimiento de Hartmann: Extirpación de parte del colon izquierdo con colostomía terminal y cierre del remanente distal por debajo de la reflexión peritoneal.
Resección anterior: Extirpación de al menos parte del recto con anastomosis colo-rectal. Si la anastomosis se realiza por encima de la reflexión peritoneal se tratará de una resección anterior alta y si se realiza por debajo de dicha reflexión la denominaremos resección anterior baja.
Resección abdómino-perineal: Extirpación de todo el recto y el canal anal con colostomía terminal.
Colectomía total: Extirpación de todo el colon ligando los vasos mesentéricos inferiores en su origen y pedículos vasculares cólicos correspondientes, realizando anastomosis entre íleon terminal y recto.
Coloproctectomía: Extirpación de todo el colon y el recto, ligando los vasos mesentéricos inferiores en su origen y pedículos vasculares correspondientes del colon y del recto, realizando una ileostomía terminal.
Proctocolectomía restauradora: Extirpación de todo el colon y el recto, ligando los vasos mesentéricos inferiores en su origen y pedículos vasculares correspondientes del colon y del recto, realizándose anastomósis entre íleon terminal y línea dentada, recomendándose la realización de un reservorio ileal, independientemente de que se realice una ileostomía defuncionante.
9.9 REMISION DE PIEZA QUIRURGICA AL SERVICIO DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA.Si la intervención se realiza en el horario de mañanas, la pieza quirúrgica se enviará en fresco para su adecuado manejo por el patólogo.
Fuera de este horario se conservará en formol.
10. POSTOPERATORIO
Durante los días del periodo postoperatorio deberá recogerse, además de los datos habituales, durante las primeras 24 horas, datos suficientes para calcular el índice APACHE II recogido en el anexo para una adecuada valoración posterior de la severidad del proceso individual(Anexo 10).
El esquema general de desarrollo de la estancia hospitalaria de los pacientes que se intervienen quirúrgicamente de carcinoma colorrectal se resume en las VIAS CLINICAS según se proceda al ingreso preoperatorio 24 o 48 antes de la intervención.
11. ALTA DE SALA DE HOSPITAL
El paciente será objeto de la atención habitual al alta y específicamente se vigilará:
- Que este adecuadamente instruido en el manejo de la ostomía (si la lleva).
- Si hay infección de herida puede ser necesario control por Hospitalización Domiciliaria o curas diarias en Atención Primaria.
- Educar para mantener la profilaxis tromboembólica hasta la deambulación total(mínimo 15 días postoperatorios).
- Debe proveerse de Receta Oficial para bolsa de colostomía (el modelo variará según las necesidades detectadas en las consultas
Remisión a consulta de Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia:
La propuesta de consulta se retendrá en la secretaría de la planta tercera hasta la recepción del informe de Anatomía Patológica; ambos documentos se remitirán por fax a la consulta del Clínico desde donde llamarán telefónicamente al paciente.
Se incluirá luego en la historia clínica el control de seguimiento (Anexo 12).
12. QUIMIOTERAPIA
Este tratamiento debe comenzar entre la 4ª y la 6ª semana post- quirúrgica.
La supervivencia a los 5 años del adenocarcinoma de colon en estadio III es del 30-50%.
Existe suficiente evidencia acumulada para recomendar la quimioterapia adyuvante en este grupo de pacientes ya que se traduce en beneficios en la supervivencia de un 25-30%.
- Estadio II (pT3-4, pN0, M0).
La supervivencia en pacientes con cáncer de colon en estadios II es variable y oscila entre un 70% a los 5 años para pacientes con tumores pT3 pN0 M0 y sólo un 30% para pacientes con tumores pT4 pN0 M0.
El tratamiento adyuvante en este grupo de pacientes es más controvertido y en general, se reserva para un subgrupo de pacientes con factores pronósticos adversos definidos por:
Tumores T4, perforación, obstrucción intestinal previa a la cirugía, aneuploidía, elevación preoperatoria de CEA, pacientes jóvenes, invasión vascular, linfática o perineural y tumores indiferenciados.
- Quimioterapia estándar:
En Europa el esquema más utilizado es el régimen "Clínica Mayo" que utiliza una combinación de 5-fluorouracilo y ácido folínico que se administra durante 6 meses.
- Ensayos clínicos.
Se explora en el contexto de ensayos clínicos el valor de nuevos fármacos en el tratamiento adyuvante del cáncer de colon (oxaliplatino, irinotecan, capecitabina, 5-fluorouracilo en infusión continua..)
13. RADIOTERAPIA
13.1 Radioterapia pre-operatoria:
13.2 Radioterapia postoperatoria
Asociada a quimioterapia en estadios avanzados del cáncer rectal.
- Es recomendable la administración de radioquimioterapia post operatoria en los pT1 de alto riesgo y en los pT2 si hay contraindicación para cirugía radical.
- En caso de afectación de márgenes o estadio T3-4 o N+ debe valorarse la radioterapia post-quirúrgica, si no se ha administrado radioteràpia previamente, pero, dado que en estos casos existe fijación de asas de intestino delgado a pelvis, es controvertido su uso dado el alto índice de complicaciones por enteritis rádica.
14. ENFERMEDAD AVANZADA.
El principal objetivo en este estadio es la mejoría de la calidad de vida, no la supervivencia a cualquier precio.
La quimioterapia y/o radioterapia benefician este parámetro en enfermedad muy avanzada.
La quimioterapia en el cáncer de colon avanzado consigue el alivio de los síntomas o su total desaparición en el 40% de los enfermos. Este beneficio se observa en el 90% de los pacientes que alcanzan una respuesta parcial o completa y en el 60% de aquellos en los que la neoplasia permanece estable. En los enfermos asintomáticos el tratamiento consigue retrasar la aparición de los síntomas en el 40-50% de los casos durante 9-11 meses. Es probable, además, que la quimioterapia consiga en estos pacientes aumentar la supervivencia en unos 6-9 meses.
Actualmente se proponen tratamientos de primera línea que incluyen las combinaciones de 5-fluorouracilo-irinotecan u oxaliplatino-5 fluorouracilo.
Debe incluirse en el programa de paliativos a este grupo de enfermos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASIS:
- Metástasis hepáticas.
Se estima que la mitad de los pacientes con cáncer de colon presentarán metástasis hepáticas a lo largo de su evolución.
En los pacientes con afectación exclusiva hepática es posible la extirpación quirúrgica con intención curativa en el 15-30% de las ocasiones.
La supervivencia a los 5 años tras la resección quirúrgica puede alcanzar el 25-30%.
Se considerarán los siguientes aspectos en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas:
-Estado general del paciente adecuado.
-Tejido hepático normofuncionante en cantidad suficiente: se calcula que puede resecarse hasta el 70% del parénquima hepático si el 30% restante está sano.
-El número de metástasis no se considera un criterio limitante siempre que se asegure la posibilidad de resección completa. No obstante, por encima de 3 metástasis las tasas de recaída son mucho mayores.
Parece aconsejable la administración de quimioterapia sistémica tras el tratamiento quirúrgico.
Se detectan en un 10-20% de pacientes a lo largo de su evolución.
No se ha definido un número de metástasis a partir del cual no es posible la cirugía, quedando este aspecto a criterio del cirujano. Sólo en un 1-5% de los pacientes con metástasis pulmonares es posible la resección quirúrgica.
La supervivencia a los 5 años tras la resección oscila entre un 30-35%.
También se aconseja la administración de quimioterapia sistémica tras la cirugía.
15. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO
La variabilidad en los informes anatomopatológicos es un inconveniente que todas las recomendaciones de la literatura insiste en superar.
Por ello, se decide en el grupo que el informe anatomopatológico se adherirá a las sugerencias del Colegio de Patólogos Americanos , SEGÚN LOS DATOS QUE SE REFIEREN EN EL ANEXO 13.
16. SEGUIMIENTO
Las razones básicas para realizar seguimiento pautado a los enfermos intervenidos de carcinoma de colon son.
- Detección de enfermedad recurrente (local o distante) en una fase asintomática que permita una nueva acción terapéutica.
- Diagnosticar y tratar tumores metasincronicos en fases iniciales.
- Detectar y tratar problemas relacionados con el procedimiento quirurgico o las terapias adjuvantes.
- Comprobar adecuadamente los resultados obtenidos.
Protocolo seguimiento
- Primera visita
Se hará en un periodo de tiempo entre 15 días y un mes después del alta de hospitalización en la consulta de cirugía.
Antes de tres semanas el paciente será visto en las consultas de Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia en donde se programara el tratamiento adyuvante si lo precisara, se remitirá el informe médico correspondiente a la consulta de Oncología o al Hospital de Día del Hospital Marina Alta para ser archivado en la historia clínica del paciente de este centro.
El tratamiento quimioterápico será administrado en el Hospital de Día del Hospital Marina Alta.
El tratamiento radioterápico se realizará en el centro que se determine en la consulta de oncología.
En la historia se incluirá un cuaderno de control de seguimiento que será cumplimentado por los facultativos responsables (Anexo 12).
Con esto finalizará el proceso de tratamiento y se entrará en el control de seguimiento que resumimos a continuación:
Se realizaran cada tres meses durante los dos primeros años, luego cada seis meses durante cinco años y posteriormente cada año. Siempre con CEA como control.
Serán llevadas a cabo en la consulta de oncología del Hospital Marina Alta con la periodicidad expuesta previamente.
Si requiere control en la consulta de cirugía o de estomaterapia se citará el mismo día.
El seguimiento será realizado conjuntamente cada tres meses por Oncología y Cirugía hasta los dos años. Se citarán siempre el mismo día (igual que las de estomaterapia).
Pauta estándar de seguimiento:
Se resume en el siguiente cuadro:
|
|
1er AÑO |
2º AÑO |
3-5 AÑOS |
|
CLINICA* |
Trimestral |
Trimestral |
Semestral |
|
Analítica |
Anual |
Anual |
Anual |
|
CEA |
Trimestral |
Trimestral |
Semestral |
|
ECO/TAC Hepática |
Anual |
Anual |
Anual |
|
Colonoscopia** |
Al año |
|
Al 4º año |
- Incluirá tacto rectal y rectosigmoidoscopia en cáncer de recto hasta los dos años.
- **Ver screening para detalles
Si la colonoscopia preoperatoria es incompleta, la primera colonoscopia postoperatoria se realizará antes de los los tres meses. Se realizará una colonoscopia de control al año si no había pólipos en la pre-operatoria, la siguiente a los tres años y posteriormente cada cinco años. En caso de pólipos seguirá la rutina indicada por la poliposis.
17. INDICADORES
17. 1 Accesibilidad
a. Tiempos transcurridos desde
1. Realización de propuesta en primaria hasta 1ª visita.
2. Desde diagnostico en screening hasta 1ª visita.
3. Desde diagnostico hasta radioterapia pre-operatoria.
4. Desde radioterapia pre-operatoria a intervención curativa.
5. Desde diagnostico hasta consulta de anestesia.
6. Desde diagnostico hasta intervención curativa si no precisa radioterapia pre-operatoria.
7. Desde intervención hasta quimioterapia adyuvante (sí la precisa).
8. Desde intervención hasta radioterapia adyuvante (sí la precisa).
9. Fechas seguimiento entre sí.
b. Tiempos en pruebas
c. Tiempos en tratamientos quimioterapia
d. Tiempos en tratamientos radioterapia
17.2 DE RESULTADOS
1. Mortalidad
Siempre relacionada con:
- Comorbidad medida por CHARLSON.
- Procedimiento quirúrgico.
- Severidad medida con APACHE II.
- Cirugía electiva o urgente.
El umbral para la urgente debe estar en torno al 20% y el de la programada en el 5%
2. Tasa de infección de herida.
La adecuada valoración de su incidencia obliga a determinar leucocitos por campo y cultivos de cualquier seroma obtenido en la herida.
Se diferenciaran:
- Heridas de intervención programada
- Heridas de intervención urgente
El umbral debe estar en el 10%
3. Tasa de dehiscencia de sutura
Separando las perdidas no significativas de las dehiscencias con compromiso clínico.
Relacionadas con:
- Procedimiento.
- Urgente/Programado.
El umbral estará en el 8% para las resecciones anteriores y en el 4% para las demás.
4. Porcentaje de resecciones abdomino-perineales
Localización del tumor.
5. Porcentaje de recidivas.
Se recogerán las recidivas locales en el cáncer rectal.
Su umbral debe ser inferior al 10%.
6. Grado de Supervivencia
Se recogerá a los 2 y 5 años.
7. Otras Complicaciones
Se determinarán las siguientes
- Tasa de Tromboembolismo pulmonar.
- Porcentaje de sangrado post- quirúrgico.
- Tasa de neumonías nosocomiales.
- Porcentaje de reintervenciones.
17. 3 DE CUMPLIMIENTO DE GUÍA
Numero de pacientes con antibióticos profilácticos /Nº Total de pacientes x 100.
Idem con el antibiótico previsto, la dosis prevista y el tiempo previsto.
Nº pacientes con 40 mgr de enoxaparina/ Nº total x 100.
