TEMA 12.
MANEJO DE ULCERAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES ASOCIADAS.
Dres C. Domingo y F. Villalba
Ulceras por presión
-Indice
de riesgo de Norton
-Grados y tipos.
-Evolución clínica.
-Prevención y tratamiento.
Cuidados específicos y generales.
Ulceras vasculares.
-Clasificación
-Ulceras por
insuficiencia venosa.
Características
y tratamiento
-Ulceras isquemicas.
Características y tratamiento
-Pié diabético.
.Características y tratamiento
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Se trata de un grave problema médico, social y económico
Es un índice de calidad asistencial.
INDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
| ESTADO GENERAL | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | INCONTINENCIA |
| 4.BUENO | 4.ALERTA | 4.CAMINANDO | 4.TOTAL | 4.NINGUNA |
| 3.DEBIL | 3.APÁTICO | 3 CON AYUDA | 3.DISMINUIDA | 3.OCASIONAL |
| 2.MALO | 2.CONFUSO | 2.SENTADO | 2.MUY LIMITADA | 2.URINARIA |
| 1.MUY MALO | 1.ESTUPOROSO | 1.EN CAMA | 1.INMOVIL | 1.DOBLE INCONTINENCIA |
| Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación | ||||
| Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación. | ||||
LOCALIZACIÓN
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| ESTADÍO 1 | |
| Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración,decoloración, calor local. |  |
| ESTADÍO 2 | |
| Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. |  |
| ESTADÍO 3 | |
| Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. |  |
| ESTADÍO 4 | |
| Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc. ). En este estadío como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. |  |
| Escaración: Placa seca, oscura durante unos días. Posteriormente se reblandece desde los bordes formando esfacelos húmedos que se van eliminando |  |
| Detersión: Abundante exudado. Se completa la limpieza de tejidos desvitalizados. Aparece el tejido de granulación |  |
| Contracción: Reparación espontánea. Se reduce progresivamente la lesión. |  |
- Valoración del riesgo.
- Cuidados específicos de la piel.
- Cuidados generales.
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| Trocanter derecho | Glútea |
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| ÚLCERA
CRÓNICA Y RECIDIVANTE DIFICULTAD PARA CICATRIZAR |
| Parámetro de
calidad asistencial Alto costo sanitario. Alto número de bajas laborales. |
| Arteriales isquémicas. | Venosas o de éstasis. | Neuropáticas | Asociadas a enfermedades sistémicas. | Mixtas |
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Diabetes, lepra, ... |
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ÚLCERAS POR INSUFICIENCIA VENOSA
| Úlcera venosa |  |
| Úlcera postflebítica. |  |
| Úlcera varicosa |  |
| Úlcera venosa |  |
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| Claudicación intermitente.
Tabaco. DM. Localización: zonas distales y cara antero-externa de la pierna; puntos sometidos a presión. Características: ausencia de pulsos distales. Pequeñas y múltiples. Muy dolorosas (Buerguer) en decúbito. Planas y bien delimitadas. Unilaterales. |
| Hipertensiva | ||
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| ÚLCERAS VENOSAS | ÚLCERAS ARTERIALES | |
| ASPECTO |
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| LOCALIZACIÓN |
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| ETIOLOGIA |
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| PULSOS DISTALES |
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| CLÍNICA |
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| OTROS SIGNOS |
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- 30% de los pacientes diabéticos.
- Tres tipos:
1. Macroangiopatía.
2. Microangiopatía.
3. Neuropáticas.
| Pie diabético | ||
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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
ISQUÉMICAS
- Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
- Retirar con suavidad los vendajes.
- Limpiar la úlcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.
- Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico y/o enzimático.
- En lesiones isquémicas de tejidos no revascularizados -necrosis secas-, "sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco por ejemplo, dando pinceladas con povidona yodada, no siendo muy agresivos, ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.
- Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infección local o celulitis perilesional tras tomas cultivo.
- Aplicar el producto o apósito adecuado al estado de la lesión.
- No usar apósitos hidrocoloides oclusivos.
- Lavar e hidratar la piel perilesional.
- No usar vendajes compresivos.
- Fundamental desbridar de forma quirúrgica el foco infeccioso "flemón diabético" dejándolo abierto para drenaje.
- Evitar el edema del miembro.
- Curas agresivas cada 12 horas si es necesario, continuando el desbridaje de tejidos necróticos y haciendo en los primeros días lavados a fondo con antisépticos suaves de los tejidos abiertos, explorando y drenando de forma aséptica posibles nuevos focos infecciosos.
- El uso de pomadas enzimáticas y antibióticas en las fases iniciales puede ser necesario hasta que aparezca tejido de granulación.
- También pueden usarse productos como los apósitos de hidrofibra, apósitos de alginato cálcico o los hidrogeles de nueva generación en heridas muy exudativas e incluso infectadas.
- Hidratar frecuentemente la piel sana.
- Una vez tengamos abundante tejido sano,
mantener un medio húmedo que favorezca la cicatrización
total.
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
VENOSAS
- Tratar y evitar el edema.
- Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
- Retirar con suavidad los vendajes.
- Limpiar la úlcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado y costras activamente.
- En caso de exudado de medio a abundante, usar apósitos absorbentes, como los de alginato cálcico o los de hidrofibra, vigilando posibles signos de maceración local. Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico; en estos casos también es útil la combinación de un apósito hidrocoloide con pasta y pomada enzimática, así como el uso de hidrogeles de nueva generación. Una vez eliminados los esfacelos, usar un apósito hidrocoloide semioclusivo y cambiarlo lo menos posible.