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TUMORACIONES DEL CUELLO.

Autores: F. Villalba Ferrer y J. Puche Pla


ÍNDICE

  1. Anatomía topográfica cervical: Triángulos principales. Grupos linfáticos, Vías de diseminación linfática más común.
  2. Frecuencia relativa de los tumores del cuello: "regla del 85%"
  3. Anamnesis y exploración: factores que influyen en el diagnóstico diferencial.
  4. Exploraciones complementarias.
  5. Tumoraciones congénitas.

 

TUMORACIONES DEL CUELLO

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA CERVICAL


Triángulos principales:


En el cuello existen dos grandes triángulos, uno anterior y otro posterior separados por el esternocleidomastoideo y que a su vez se subdividen en otros triángulos con los siguientes contenidos:
1- Triángulo digástrico o submandibular
-Glándula salival
-Filete mentoniano del nervio facial.
2- Triángulo suprahioideo medio o submentoniano
-El origen de la vena yugular
-Ganglios submentonianos.
3-Triángulo carotídeo superior:
-La vena yugular interna
-Bifurcación de arteria carótida,
-Elementos linfáticos externos y anteriores de la cadena yugular interna
-La parte superior de la cadena espinal que sigue el trayecto del XI par craneal
-XII par craneal que emite el asa del hipogloso antes de penetrar en la celda submaxilar.
-X par, escondido en el paquete vascular.
4-Triángulo carotídeo inferior:
-Vena yugular anterior
-Cadena ganglionar
5-Triángulo omotrapecial u occipital
-Contiene la cadena ganglionar espinal
6-Triángulo omoclavicular o subclavio
-Contiene la cadena ganglionar espinal
Los cuatro primeros triángulos constituyen el triángulo anterior. Los dos últimos el triángulo posterior.
Grupos Linfáticos del cuello

A-Círculo pericervical de Cunéo
1-Gánglios occipitales
2-Gánglios parotídeos
3-Gánglios mastoideos
4-Gánglios submaxilares
5-Gánglios submentonianos
B-Gánglios cervicales anteriores
1-Gánglios superficiales o cadena yugular anterior
2-Cadena yuxtavisceral
-Cadena prelaringotraqueal
-Grupo laterotraqueal o cadena recurrencial
C-Gánglios laterales del cuello
Es el grupo más importante, tanto por ser el receptor primario de territorio de gran incidencia neoplásica como por constituir la primera escala de los ganglios linfáticos eferentes de la mayor parte de los grupos ganglionares descritos hasta ahora. Lo constituyen:
1-Gánglios laterales superficiales: sigue la vena yugular externa por delante del esternocleidomastoideo.
2-Ganglios profundos del cuello: Están formados por tres cadenas que constituyen un triángulo de vértice superior y base inferior o triángulo de Rouvière (cadena yugular, cervical transversa y espinal).

Diseminación linfática más común de cabeza y cuello

Frecuentemente puede saberse con precisión el origen de una metástasis simplemente conociendo el sitio del ganglio invadido.
Nivel Grupos Sitio primario
I. Submentoniano.
Submaxilar.
Piel facial, labio y boca
II. Cadena yugular superior. Boca, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe.
III. Cadena yugular media. Boca, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe, tiroides.
IV. Cadena yugular inferior. Orofaringe, hipofaringe, laringe, esófago cervical, tiroides.
V. Triángulo cervical posterior. Nasofaringe.
Supraclavicular Pulmón, mama, aparato digestivo (páncreas, esófago,
estómago). Otros: ovario, próstata.
Occipital. Cuero cabelludo.

El ganglio de Virchow está localizado en el sitio donde desemboca el conducto torácico en la proximidad de la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia. Puede contener metástasis de tumores primarios distantes que se diseminan a través de los conductos linfáticos retroperitoneales y mediastínicos posteriores.

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FRECUENCIA RELATIVA DE LOS TUMORES DEL CUELLO: "REGLA DEL 85%"

Excluyendo los nódulos tiroideos, un 85% de tumoraciones del cuello son neoplásicas y un 15% inflamatorias o congénitas. Un 85% de neoplasias son malignas y un 15% benignas. Un 85% de neoplasias malignas son metastásicas y un 15% primarias (linfoma/glándulas salivales).

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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El interrogatorio irá orientado con el fin de distinguir tumoraciones adenopáticas de los no adenopáticas y en las adenopáticas distinguir las inflamatorias de las neoplásicas.

1. Edad.-

En el niño son más frecuentes los procesos inflamatorios y los congénitos.
*Tumoraciones en línea media anterior del cuello:
-Fístulas o quistes del conducto tirogloso
-Quistes dermoides.
*Tumoraciones laterales:
-Quistes branquiales.
-Higromas quísticos.
En adolescentes y jóvenes pensar en:
-Lesiones ganglionares inflamatorias
-Lesiones ganglionares inflamatorias.
-Hodgkin.
-Metástasis de carcinoma de tiroides.
En el adulto hay que pensar antes en procesos neoplásicos malignos. En el adulto de más de 40 años, una tumoración cervical es maligna en el 80% de casos, y en el 90% si tiene más de 50 años. En un adulto >40 años las metástasis de un carcinoma, de localización supraclavicular, es la causa más frecuente de tumor cervical (regla del 85%), con menos frecuencia las metástasis provienen de tumores infraclaviculares. ¡Una masa cervical unilateral de 15 días o más de evolución en un adulto debe considerarse un proceso neoplásico hasta que se demuestre lo contrario!

2. Antecedentes Personales:

*Radioterapia en la infancia por amigdalitis, adenoides, timo, papilomatosis.
*Intervenciones neoplásicas cervicofaciales o a distancia.
*Algún proceso infeccioso reciente o antiguo.(las infecciones son la causa más frecuente de adenopatías)

3. Características de la tumoración.- Las tumoraciones duras, adheridas y de superficie abollonada hacen pensar en metástasis ganglionares; mientras que las lisas, regulares y rodaderas hacen pensar en procesos benignos o linfomas.
 
4. Única o múltiple.- Una tumoración cervical única debe de hacer pensar en origen congénito o metástasis. Si se trata de tumoraciones cervicales múltiples, es más probable que tengan su origen en una enfermedad hematológica o infecciosa.
 
5. Localización.-
Línea media: quiste del conducto tirogloso, quiste dermoide, nódulo tiroideo medio. Son rarísimas las adenopatías en la línea media.
Lateral adenopática:
Supraclavicular/cervical baja.- Metástasis de un cáncer localizado por debajo del nivel de las clavículas: broncopulmonar, gastrointestinal, mama, genitourinario, etc. (los ganglios cervicales bajos o supraclaviculares son en un 60-70% de casos, metástasis de un tumor torácico o abdominal). La exploración física debe incluir siempre una palpación detallada de las mamas, y una exploración abdominal y pélvica (tacto rectal y vaginal) para descartar tumor prostático o ginecológico.
Cervical alto.- Metástasis de un tumor de origen O.R.L.
Otros territorios ganglionares afectados.- Es importante explorar también otros territorios ganglionares: axilas e ingles y palpar el bazo e hígado. Si se encuentran otras adenopatías en axilas o ingles y/o hepatoesplenomegalia se sospechará linfoma o enfermedad infecciosa.
 

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Las exploraciones a realizar dependerán de la sospecha diagnóstica, la cual dependerá de la edad, características, número y localización. En caso de adenopatías siempre se realizará una analítica básica (que incluya VSG y hemograma completo), una rx de tórax y eventualmente pruebas serológicas para mononucleosis, toxoplasmosis y sífilis.
Para el resto de masas cervicales se completa el estudio con TAC y/o ecografía. Si se sospecha patología vascular se realiza angiografía. Si se sospecha patología tiroidea, gammagrafía.
PAAF y biopsia abierta
se realizan para confirmar el diagnóstico de sospecha (no en las tumoraciones vasculares). Se comenta posteriormente.

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TUMORACIONES CONGÉNITAS:

1. De la línea media:
a) Quiste y fístula del conducto tirogloso.- Lesión quística en la línea media en la vía de descenso del conducto mencionado, hasta el nivel de la glándula tiroides madura. Se comunica con el agujero ciego de la lengua a través del hueso hioides. Su 1ª manifestación puede ser la infección.
Tratamiento.- Extirpación quirúrgica, eliminando el quiste y su trayecto fistuloso a través de la porción central del hueso hioides hasta la mucosa de la hipofaringe. Si no se hace esta ablación radical, surge una cifra grande de recurrencias (20%).
b) Tiroides ectópico.- Localización en la línea media, en la vía de descenso del conducto tirogloso (igual que el quiste del conducto tirogloso). Se trata de un tiroides que no ha completado su migración embrionaria desde la raíz de la lengua. Debe de reconocerse mediante la práctica de una gammagrafía tiroidea, pues su extirpación puede derivar en un mixedema.
c) Quiste dermoide medio suprahioideo.- Situado en línea media, se confunde con el quiste tirogloso, diagnosticándose histológicamente tras su extirpación.

2. Laterocervicales:
a) Triángulo anterior: Quiste y fístula de la hendidura branquial.- Generalmente procede de la 2ª bolsa faríngea, formándose una fístula que comunica con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo o un quiste cervical lateral. Dicho trayecto fistuloso va desde la fosa amigdalina de Rosenmüller al borde anterior del 1/3 superior del músculo esternocleidomastoideo, pasando por la bifurcación de la arteria carótida. Propensión a infectarse.
Tratamiento.- Para su curación se requiere la ablación completa.

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