CDYE.JPG (18001 bytes)Abdomen Agudo

Dr. J. Alberto Marin

 

Evaluacion Clinica del Dolor Abdominal

Inicio y duracion del dolor

La duracion, agudeza y progresion del dolor debe ser evaluada, y la localizacion exacta del dolor maximo al inicio y el actual deben determinarse con precision. El dolor debera catalogarse como difuso o lacalizado. La duracion y curso del dolor se determinan como constante, intermitente, de intensidad ascendente o descendente.

La exacerbacion aguda del dolor presente sugiere una complicacion de una enfermedad cronica, tal como la enfermedad ulcerosa peptica, enfermedad inflamatoria intestinal, o cancer. El dolor repentino e intenso sugiere una catastrofe intestinal (ej. aneurisma roto, infarto mesenterico, perforacion intestinal. El dolor colico de origen intestinal, o por obstruccion ureteral, tienden a presentar un inicio gradual.

Caracteristicas del dolor

El dolor intermitente esta asociado con un incremento espasmodico de la presion dentro de organos huecos.

La isquemia intestinal inicialmente causa dolor tipo calambres abdominales debido a las contracciones espasmodicas del intestino. El dolor se vuelve constante y mas intenso con la necrosis intestinal, causando dolor fuera de proporcion con los hallazgos fisicos. Una historia de angina intestinal puede encontrarse en la mitad de los pacientes.

Dolor Constante. Los colicos biliares de la obstruccion del cistico o del hepatico comun usualmente son constantes. La pancreatitis cronica causa dolor constante. El dolor constante tambien sugiere inflamacion del peritoneo parietal, condiciones de inflamacion mucosa, o neoplasias.

La apendicitis inicialmente causa dolor periumbilical intermitente. Gradualmente, el dolor se torna constante en el cuadrante inferior derecho al desarrollarse la inflamacion peritoneal.

Sintomas asociados

Sintomas Constitucionales (ej, fatiga, perdidas de peso) sugieren una enfermedad cronica subyacente.

Sintomas gastrointestinales

Anorexia, nausea y vomito estan comunmente asociados con trastornos abdominales agudos. La frecuencia, caracter y duracion de estos sintomas en relacion al dolor y tiempo de la ultima evacuacion o canalizacion de gases debera ser determinada.

Constipacion, obstipacion, calambres abdominales y distencion usualmente predominan en obstrucciones distales de intestino delgado y de colon. El ileo paralitico causa constipacion y distencion.

La Diarrea es sugestiva de gastroenteritis o colitis pero tambien puede verse en obstruccion parcial del intestino delgado o en la impactacion fecal.

Cantidades pequeñas de sangrado puede acompañar a la esofagitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria, y cancer de colon izquierdo. El cancer de colon derecho usualmente se presenta con sangre oculta en heces. El dolor abdominal severo acompañado con melena, hematoquezia sugiere isquemia intestinal.El dolor con frecuencia esta ausente en el sangrado gastrointestinal masivo.

La ictericia con dolor abdominal usualmente es causada por litiasis biliar. La obstruccion del conducto biliar comun por cancer tambien puede causar dolor e ictericia.

Sintomas Urinarios. Las infecciones del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen inferior (cistitis)o flancos (pielonefritis). Las infecciones del tracto urinario estan caracterizadas por disuria, polaquiuria (miccion frecuente) y orina turbia.

Antecedents ginecoobstetricos. La historia menstrual y sexual reciente debera determinarse en mujeres con dolor abdominal agudo.

Ciclo menstrual. El dolor abdominal bajo y la amenorrea en mujeres jovenes sugiere un embarazo ectopico. La enfermedad pelvica inflamatoria tiende a presentarse en forma temprana del ciclo menstrual. la torcion ovarica puede causar dolor agudo, intenso y vomitos. Un quiste de cuerpo luteo roto puede causar dolor abdominal bajo agudo al inicio de la menstruacion. El dolor cronico al inicio de la menstruacion sugiere endometriosis..

Embarazo. El embarazo ectopico ocurre en el primer trimestre. La amenaza de aborto, torcion de ovario y la degeneracion de un fibroma uterino tambien puede causar dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas.

Medicamentos

Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) predisponen a la anfermedad peptica ulcerosa.

Antibioticos. Su empleo puede obscurecer los signos de peritonitis. Los pacientes con dolor abdominal y diarrea quienes han recibido antibioticos pueden tener colitis pseudomembranosa.

Anticoagulantes. La terapia con warfarin predispone a hemorragia retroperitoneal o intestinal intramural y puede causar obstruccion intestinal.

Diureticos tiazidicos. pueden rara vez producir pancreatitis.

Historia quirurgica. La obstruccion de intestino delgado es mas comunmente causada por adherencias postoperatorias.

Examen Fisico

Apariencia general. La peritonitis es sugerida por respiracion rapida y profunda, y el paciente con frecuencia descansara con las rodillas flexionadas sobre su abdomen para disminuir la estimulacion peritoneal. Los pacientes pueden estar palidos o diaforeticos. La caquexia nos puede orientar hacia enfermedades cronicas o malignas.

Fiebre. Sugiere una etiologia inflamatoria o infecciosa. La taquicardia y taquipnea puede estar causada por dolor, hipovolemia o sepsis. La hipotermia e hipotension con frecuencia sugiere un proceso infeccioso serio. La neumonia y el infarto del miocardio pueden ocasionalmente causar dolor que es referido en el abdomen.

Exploracion Abdominal

Inspeccion. Las cicatrices quirurgicas deben ser apreciadas. La distencion sugiere obstruccion, ileo o ascitis. La ingurgitacion venosa del abdomen sugiere hipertension portal. Las masas y ondas peristalticas podrian ser visibles. El hemoperitoneo puede causar decoloracion azulacea del ombligo (signo de Cullen). El sangrado retroperitoneal (ej, de pancreatitis hemorragica) puede causar equimosis de los flancos (signo de Turner).

Auscultacion. Los borborigmos pueden ser escuchados en la obstruccion. Un abdomen silencioso y quieto ocurre en la peritonitis generalizada. Los soplos sugieren un aneurisma aortico.

Palpacion

Con el paciente en posicion supina y las piernas flexionadas, la palpacion gentil se inicia en el piunto mas distal del sitio doloroso. El espasmo muscular, timpanismo o matidez, masas o hernias, deberan ser buscadas.

Signos peritoneales. La Rigidez es causada por espasmo reflejo de los musculos de la pared abdominal subyacentes al peritoneo inflamado. La presion y liberacion del peritoneo parietal inflamado causa dolor de rebote (signo de Von Blumberg).

Signos Comunes

Signo de Murphy. La inspiracion se detiene cuando por palpacion en el cuadrante superior del abdomen se presenta dolor al descender la vesicula biliar inflamada y encuentra el dedo del explorador.

Signo del Obturator. Se presenta molestia o dolor suprapubico durante la rotacion interna de la articulacion de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas; el dolor se presenta por la inflamacion adyacente al musculo obturador interno.

Signo del Iliopsoas. La extension de la cadera produce dolor si el musculo iliopsoas esta involucrado por un trastorno inflamatorio del retroperitoneo.

Signo de Rovsing. La palpacion profunda del cuadrante inferior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante inferior derecho, es indicativo de apendicitis.

Examen rectal y Pelvico

El examen digital del recto puede detectar cancer, impactacion fecal, o apendicitis pelvica. Las heces deben revisarse para buscar sangre evidente u oculta en heces.

Examen pelvico. El exudado vaginal debe ser notado y cultivado. Las masas y resistencias deben ser evaluadas bimanualmente. El dolor anexial o a la movilizacion cervical indica enfermedad pelvica inlamatoria.

Evaluacion de laboratorio

La leucocitosis o una desviacion a la izquierda en la cuenta celular diferencial son hallazgos no especificos para infeccion. la leucopenia puede estar presente en la sepsis. El hematocrito puede detectar anemia debida a perdida de sangre oculta por cancer. El hematocrito puede estar elevado por deficit de volumen plasmatico.

Electrolitos. La acidosis metabolica hipocloremica ocurre en la hipovolemia severa o la sepsis.

Urinalisis. la bacteriuria, piuria, la esterasa de leucocito positivo sugieren infeccion del tracto urinario. La hematuria sugiere urolitiasis.

Pruebas de funcion hepatica. La elevacion alta de transaminasas con elevaciones leves o moderadas de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas sugiere hepatitis. La elevacion alta de fosfatasa alcalina y bilirrubinas con elevacion moderada de transaminasas sugiere obstruccion biliar.

Enzimas Pancreaticas. La elevacion de amilasa y lipasa sugiere pancreatitis aguda. La hiperamilasemia tambien ocurre en el infarto intestinal y la ulcera peptica perforada.

Niveles sericos de gonadotropina corionica humana-beta se requiere en mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal para excluir un embarazo ectopico.

Radiografia

Placas simples de abdomen

"Cuatro vistas del abdomen" (serie de abdomen agudo) incluye una placa de torax PA de pie, placas simples de abdomen en decubito y de pie, y una vista en decubito lateral izquierdo del abdomen.

Obstruccion intestinal

Obstruccion del intestino delgado. Puede causar multiples niveles hidro-aereos con asas de intestino delgado dilatadas sin gas colonico.

Obstruccion del colon. Causa dilatacion colonica la cual puede distinguirse del intestino delgado por la presencia de haustras y ausencia de valvulas conniventes.

Aire libre en abdomen es vista en la radiografia PA de torax de pie debajo de los hemidiafragmas. La perforacion intestinal es la causa mas comun de aire libre. Una laparotomia reciente tambien puede causar aire libre.

Piedras y calcificaciones. Noventa porciento de las piedras ureterales son radiopacas. Solo 15 % de los litos en vesicula biliar son visibles en una placa simple de abdomen. Un fecalito en el cuadrante inferior derecho del abdomen puede sugerir apendicitis. Las calcificaciones abdominales pueden ser visibles en el aneurisma de la aorta.

Ultrasonografia. Es util para la evaluacion de colico biliar, colecistitis, pancreatitis, o trastornos del aparato reproductor femenino.

Estudios de Medicina Nuclear. Los rastreos biliares con radioisotopos (HIDA, DISIDA, PIPIDA) evaluan el llenado y vaciamiento de la vesicula biliar y el arbol biliar extrahepatico. El llenado de la vesicula biliar excluye la colecistitis aguda. El no llenado sugiere colecistitis aguda. §

 

Manejo General del Abdomen Agudo

Cuando se presenta el dolor abdominal, este puede tener multiples causas y uno de los aspectos mas importantes es determinar si sera necesario la cirugia para su tratamiento; por tanto, lo primero sera determinar su probable causa. Mientras se encuentra su etiologia, se deberan seguir los siguientes lineamientos generales:

  1. Ayuno. Generalmente el paciente con dolor abdominal puede presentar vomitos, los cuales se agravan con los alimentos. Ademas, ante la posibilidad de que se requiera de cirugia, esta se efectura cuando el paciente tenga al menos 8 horas sin probar alimentos para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares durante la anestesia.

  2. Hidratacion. El ayuno y los vomitos pueden conducir a deshidratacion y alteraciones electroliticas, que agravan el estado general del paciente, por lo que se deben corregir con liquidos parenterales. Se coloca una linea venosa, aprovechando para tomar muestras sanguineas para estudios de laboratorio.

  3. Laboratorio. Valorar si son necesarios estudios auxiliares de gabinete y rayos X.

  4. No iniciar analgesicos hasta no tener un diagnostico de la causa del dolor. Una vez hecho el diagnostico y tomado una conducta terapeutica (con o sin cirugia) se puede iniciar empleo de analgesicos.

  5. El empleo de antibioticos puede modificar la evolucion y presentacion del abdomen agudo. No se deberan utilizar hasta no tener el diagnostico etiologico. Al igual que con los analgesicos, se iniciaran cuando el dignostico se establezca y para ello se emplean los criterios de profilaxis antimicrobiana.

  6. Revalorar al paciente continuamente durante el tiempo de observacion, el cual varia de 4 a 8 horas, tiempo en que se debera contar con un diagnostico probable y determinar la conducta terapeutica a seguir. Durante este tiempo se evaluan los estudios de laboratorio y gabinete solicitados.

  7. Solicitar la valoracion del Especialista que se relacione con la patologia en sospecha (ej, Cirujano, Ginecologo, Urologo, etc.) quien debe de orientar la linea diagnostica y terapeutica.

  8. Iniciar el tratamiento especifico , medico o quirurgico, previa informacion detallada al paciente o sus familiares sobre la enfermedad en sospecha, su causa probable, opciones de manejo, haciendo incapie en la mejor opcion actual, costos estimados del tratamiento y pronostico de la evolucion.

  9. Es importante recordar, que si no es posible determinar la causa del dolor abdominal en un tiempo prudente de observacion, y las condiciones del paciente no han mejorado, es perfectamente justificable e indicado llevar a la exploracion quirurgica, con el fin de no continuar exponiendo el bienestar del paciente por la presencia potencial de una patologia que requiera de manejo quirurgico. Esta conducta por ningun motivo debe ser criticable, siempre que se actua apegado al criterio quirurgico y con etica profesional. Un 15 a 20 % de laparotomias resultaran "blancas", es decir, no se hallara su causa probable durante la cirugia. Ahora, con el advenimiento y experiencia en la cirugia mini-invasiva (cirugia laparoscopica) resulta menor trauma quirurgico, mas rapida recuperacion y es posible que al encontrar la causa y esta requiera correccion quirurgica, esta se complete por el acceso laparoscopico.


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    Dr. José Alberto Marín Armenta
    Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
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