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ANATOMIA Y SEMIOLOGIA DE CUELLO

CUELLO

Es la parte del tronco que une la cabeza al tórax

LIMITES:

Superior
Borde inferior del maxilar inferior, borde posterior de su rama ascendente,artic. temporomaxilar, apof. mastoides, linea occipital superior protuberancia occipital externa.

Inferior
Borde superior del esternón y dos clavículas, por detrás, una linea que pasa de una articulación acromioclavicular a la otra pasando por la apófisis espinosa de la 7º cervical.

Músculos de la región posterior del tronco y del cuello

Musculo superficial

Trapecio
Músculo ancho y superficial comprendido entre el occipital y la parte inferior de la columna dorsal.
Inserciones internas : en linea curva occipital posterior, protuberancia occipital externa, ligamento cervical posterior, vértice de la apófisis espinosa de la 7ºcervical y de las 10 u 11 primeras vértebras dorsales.
Inserciones externas
Se insertan en los dos tercios externos del borde posterior de la clavícula , borde interno del acromion, espina del omóplato.

Músculos de la nuca

Esplenio: situado debajo del trapecio, de la 7a. cervical y 5 primeras dorsales, a la linea curva occipital superior y a la mastoides
Complexo mayor
Músculo ancho que ocupa la altura de la nuca a cada lado de la linea media, de las 4 últimas cervicales a las 4 primeras dorsales
Complexo menor
prolongado verticalmente, situado en la parte lateral de la nuca, de las 4 últimas cervicales, a la mastoides

Tranverso del cuello
Aplanado en sentido transversal, situado por fuera del precedente, se inserta en las apof. transversas de las últimas cervicales y en las apof. transversas de las primeras dorsales
Recto posterior mayor de la cabeza
Músculo aplanado que va del atlas al occipital, linea curva inferior.

Recto posterior menor
Aplanado y triangular situado por dentro del precedente.

Oblicuo mayor de al cabeza.
Cuadrado, va del axis al atlas.
Oblicuo menor de la cabeza
Aplanado y triangular, va del atlas al occipital.

Músculos de los canales vertebrales
Transverso espinoso,
desde la segunda vertebra cervical

Músculos intertransversos del cuello
En nº de 2 por cada espacio intertransverso, uno anterior y otro posterior limitan un espacio por el cual pasan los vasos vertebrales, cruzados por las ramas de los nervios cervicales

Músculos interespinosos, en el cuello hay 6

Músculos espinosos
de las apof. espinosas de las dos primeras dorsales al axis

Región lateral del cuello

Superficiales

Músculo cutaneo del cuello
ancho y delgado, por encima de la aponeurosis cervical superficial, se inserta por abajo en el T.C.S. de la región subclavicular;por arriba en el borde inferior del maxilar
Inervación: rama cérvico-facial del facial

Esternocleidomastoideo
se inserta en el manubrio del esternón, la clavícula y la mastoides
Relaciones
la cara externa, superficial, cubierta por el cutaneo, la vena yugular externa y ramas del plexo cervical superficial
La cara interna está en relación con el paquete vásculo nervioso del cuello
Inervacion : espinal y plexo cervical.

Profundos

Escaleno anterior
se inserta por arriba en los tubérculos anteriores de las 4,5 y 6 vertebras cervicales y por abajo en el tubérculo de Lisfranc de la 1a costilla

Escaleno medio
de las 6 últimas cervicales a las 2 1as costillas

Escaleno posterior
Tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las 7 cervicales a las dos 1as costillas

Recto lateral de la cabeza
Fascículo cilíndrico , carnoso, situado a ambos lados del atlas y del axis; se inserta en la apofisis transversa del atlas y en la apófisis yugular del occipital (1er intertransverso ).

 

REGION DEL HUESO HIOIDES

Músculos infrahioideos

Esternocleidohioideo
De la extremidad interna de la clavícula y el esternón al hioides .

Omohioideo
Músculo digástrico, que va del hueso hioides al omóplato

Esternotiroideo
Situado por debajo del esternocleidohioideo, se inserta por debajo en la cara posterior del esternón y primer cartílago costal y por arriba en el cartílago tiroides
Los 3 músculos precedentes están inervados por el asa del hipogloso

Tirohioideo
Músculo corto, situado por debajo del esternocleidohioideo, va de los tubérculos tiroideos al hioides; inervado por un ramo del hipogloso

 

MUSCULOS SUPRAHIOIDEOS

Digástrico
Arco largo de concavidad superior.
Inserciones: Consta de 2 porciones o vientres: El vientre posterior se inserta en la ranura digástrica de la mastoides y de allí se dirige a la inserción del músculo etilohioideo en la apófisis estiloides, El tendón intermedio del digástrico atraviesa un ojal que le forma el estilohioideodeo
El vientre anterior: de nuevo este tendón da origen a un cuerpo muscular, que se dirige hacia arriba y adelante y va a insertarse a la fosita digástrica del maxilar inferior.
Los 2 tendones intermedios de ambos digástricos se unen en la linea media por una aponeurosis transversa llamada interdigástrica.

Estilohioideo
De la apófisis estiloides al hioides

Milohioideo
Músculo delgado , aplanado, cuadrilátero que forma el piso de la boca; por arriba se inserta en la linea oblicua interna del maxilar inferior y por abajo en el hioides.

Genihioideo
Músculo cilindroide situado por encima del precedente, se inserta en las apófisis geni inferiores del maxilar inferior y por detrás en el hioides.

 

REGION PREVERTEBRAL

Recto anterior mayor
Músculo aplanado y triangular que va de la apof. basilar del occipital a las apof. transversas de la col. cervical
Está cubierto por la aponeurosis prevertebral y cubre a su vez a los músculos prevertebrales.

Recto anterior menor de la cabeza
De la apof. basilar a las masas laterales del atlas

Largo del cuello
Músculo delgado que va del atlas a la tercera vertebra dorsal.

APONEUROSIS DEL CUELLO

 

APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL
Situada debajo de la piel rodea a manera de manguito la región cervical
Parte de la linea media y se desdobla sucesivamente a nivel de los músculos esternocleidomasoideos y trapecios, se inserta por atrás en las apof. espinosas de las vértebras cervicales

Superficie exterior: en relación con el cutaneo del cuello, yugular externa y nervios subcutaneos.
Superficie interna: envía prolongaciones
Prolongacion lateral, termina en las apofisis transversas y envuelve los escalenos; separa la región de la nuca.
Prolongación submaxilar: Parte del hioides ,se fija en el maxilar y envuelve a la glándula submaxilar.
Prolongación parotidea: La aponeurosis se divide en 2 hojas al abandonar el esternomastoideo, una se dirige al masetero y la otra hacia la faringe envolviendo luego a la parótida. Se forma un tabique, que separa la gl. submaxilar de la parótida.
Circunferencia superior: se inserta en: borde inferior del maxilar, apon. maseterina, tub. cigomático, mastoides y linea curva occ. superior.
Cicunf inferior: esternón, clavícula, acromion, borde posterior de la espina del omoplato y va a confundirse con la aponeurosis del dorsal ancho

 

APONEUROSIS CERVICAL MEDIA:
entre los 2 omohioideos lateralmente y el hioides por arriba, de forma triangular.
Su cara posterior está en relación con los órganos internos y le envía vainas a la tiroides, laringe, traquea, esófago y paquete vásculo nervioso del cuello.
en el borde inferior se fija a esternón y clavícula mandando expansiones al tronco braqueocefálico y vasos subclavios.
Aponeurosis cervical profunda: delante de los músculos prevertebrales, detrás del paquete vasculonervioso del cuello, por arriba se inserta en la apof basilar, por debajo se pierde en el tejido celular del mediastino posterior.

 

TIROIDES

Está envuelto por la cápsula del tiroides, que es una dependencia de la aponeurosis cervical media, sostenido además por 3 ligamentos, uno medio que se extiende de la laringe a la parte media del tiroides y 2 laterales,que van de los lóbulos a la traquea y al cricoides, también sostenida por los vasos tiroideos y sus vainas conjuntivas.
De color gris rosada de 6a 7cm. de ancho por 3 de alto por 15 a 20 mm. de espesor, pesa 25 a 30 gs.
Tiene forma de H de concavidad posterior. se divide en istmo y lóbulos laterales.

Istmo
Su cara posterior abraza al cricoides y los 2 primeros anillos traqueales, de su borde superior sale la pirámide de Lalouette, resto del conducto tirogloso.

 

Lóbulos laterales
Tienen forma de pirámide triangular. Base a 2 cm por encima del esternón; vértice, en borde posterior del cartilago tiroides, 1/3 medio.
Cara interna: abraza la laringe, traquea, faringe y esófago;
cara externa:cubierta por los musc. infrahioideos.
Cara posterior: en relación con el paquete vasculonervioso del cuello. Por su borde posterointerno está en relación con el nervio recurrente
Las arterias proceden de las 2 arterias tiroideas superiores, ramas de carótida externa, de las tiroideas inferiores, ramas de la subclavia, a veces de la tiroidea media o de Neubauer, que nace dela aorta o del tronco braquiocefálico.
Las venas forman un plexo tiroideo, se dividen en :venas tiroideas superiores, que desembocan en la yugular interna o en el tronco tirolinguofacial; venas tiroideas inferiores, que van a las yugulares internas y al tronco braquiocefálico y las venas tiroideas medias que desaguan en la yugular interna
Linfáticos: ascendentes, descendentes y laterales
Nervios: simpático cervical, laringeo superior y recurrente

 

PARATIROIDES

En nº de 4, se encuentran ubicadas por detrás de los lóbulos del tiroides, 2 superiores y 2 inferiores.

 

LARINGE

Organo esencial de la fonación, situado en la parte media del cuello, debajo de la lengua, delante de faringe a la alt. de 5a, 6a y 7a cervical
dimensiones: 44 mm. vert, 43 mm. transverso, 30 mm. anteroposterior
forma de pirámide triangular invertida, enla base está la epiglotis, el vértice se continua con la trquea
constitución: cricoides tiroides y epiglotis, aritenoides cartílagos corniculados de Santorini y cartílagos de Wrisberg.
Arterias: laringea superior, rama de la tiroidea superior, así como la laringea inferior. La laringea posterior , rama de la tiroidea inferior
Nervios: laringeo superior nacido de un ganglio plexiforme.
laringeo inferior o recurrente rama del neumogástrico.

 

SEMIOLOGIA DEL CUELLO


Examinar: enfermo sentado, cabeza erguida, centrada descubierto hasta la clavícula
Inspección, palpación, auscultación
Además se examina acostado a 45º
El cuello está ensanchado en el sindrome mediastinal o por estasis de v. cava superior por pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, I. C. derecha o adenopatías del cuello.
Actitudes anormales: torticolis, espondilitis anquilosante, hiperextensión en meningitis, artrosis.
Piel: Collar de Casal: lesión eritematoescamosa y pigmentada, signo de pelagra , deficit de ac. nicotínico.
Cicatrices cutaneas irregulares, por adenitis tuberculosas fistulizadas.
Cerca del hioides puede aparecer un nódulo subcutaneo o depresión cutanea con o sin fístula, asciende con la deglución, son restos del conducto tirogloso.
Normalmente el cartilago tiroides, se mueve con la deglución y tomándolo con 2 dedos tiene movilidad lateral
Bocio: agrandamiento de la glándula tiroides, la falta de movimiento de la laringe, como la ausencia de crujido puede significar la extensión lateral de un tumor tiroideo o la fijación posterior de una tiroiditis de Riedel.
Palpación
Región parotidea, submaxilar, sublingual, linea media, hioides, tiroides, laringe, traquea, hueco supraesternal
Luego palpar el esternocleidomastoideo relajado, palpación anterior y posterior, estar atento a cambios de relieve consistencia o dolor.

GLÁNDULAS SALIVALES

  • Dolor, falta de saliva, tumefacción.
  • Ptialismo, aumento de loa salivación por dificultad en la deglución, o por aumento de la secreción.
  • Sialorrea si fluye espontaneamente, enfermedad de Parkinson, carcinoma de esófago, parálisis seudobulbar.
  • Síndrome de Sjögren, la falta de saliva produce xeroderma en mucosa bucal.
  • Dolor: en la litiasis del conducto, en el síndrome de Sjögren, en la parotiditis o por agentes microbianos.
  • Tumefacción: aumento crónico bilateral en etilistas.
  • En Síndrome de Mikulikz: aumento de volumen de las glándulas salivales y lagrimales
  • Neoplasias: tumor mixto, litiasis del conducto.
  • Borramiento del surco por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior, aumento de la parótida, por delante del trago hay una depresión que se borra por hipertrofia de la parótida; investigar la desembocadura del conducto de Stenon a la alt. del 2º molar superior, si sale saliva clara o pus o si no sale nada pese a la estimulación con limón.
  • La infección crónica suele ser unilateral.
  • Un dolor intermitente, suele hacer pensar en litiasis.
  • Gl. submaxilar: se palpa cuando aumenta de tamaño con los dedos para arriba, por debajo del maxilar, se puede también palpar desde dentro de la boca.
  • Región submentoniana: inspección en extensión, palpación en flexión, la palpación de la glándula sublingual se hace uni o bimanual, (desde dentro de la boca). la causa más frecuente de aumento de tamaño es la litiasis; puede ser la región asiento de una grave infección que ya no se ve por los antibióticos, la angina de Ludwig, de origen dentario o de una osteomielitis del maxilar que se extiende al piso de la boca.
  • Signo de Oliver: aneurisma del cayado aortico, tracciona la laringe, latido que se percibe en los dedos que la traccionan hacia arriba.
  • Signo de Cardarelli Sensación de tironeamiento sistólico al llevar la traquea con los dedos hacia la izquierda.
  • Palpar si la traquea está desviada por un bocio o por procesos intra torácicos, fibrosis o atelectasia, grandes derrames pleurales o neumotorax hipertensivo rechazan la traquea.
    Fosa supraesternal: más deprimida cuando hay tiraje.
  • Latidos supraesternales por aneurismas.


ADENOPATIAS:

er cambios de color o fístula.
T.B.C., procesos piogenos, neoplasias, ver cuero cabelludo, rubeola.
Si se palpan ganglios, se precisará ubicación, tamaño, forma, consistencia, número, sensibilidad, adherencia a la piel o a los planos profundos o entre ellos, con el dorso de los dedos se percibira la temperatura; se busca su etiología por otros datos que pueden existir: foliculitis, eczema, ectoparásitos, pediculosis del cuero cabelludo.
En la mayoría de los casos mencionados la adenopatía es unilateral,salvo la rubeola o la TBC, en otros procesos suelen ser generalizadas, como en mononucleosis, linfomas, leucemias, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis viral, lupus sistémico. La adenopatía más frecuente en cuello es la secundaria a una angina de cualquier etiología.

Fístulas

Más frecuente de origen TBC. Otras: afecciones dentarias, osteomielitis del maxilar, en linea media fístula del conducto tirogloso, con menor frec. quiste de los arcos branquiales por delante del esternocleidomastoideo.

Quistes

tirogloso, de los arcos branquiales, linfangioma quistico, data del nacimiento, se ubica en hueco supraclavicular.

Tumores primitivos

los de la gl. tiroides, poco frecuentes son los del sistema nervioso como el neurofibroma, ganglioneuroma, Von Reklinghausen, carcinoma branquial, por delante del musc. esternocleidomastoideo, es raro el tumor del corpúsculo carotideo. Son más frecuentes los lipomas ,quistes sebaceos, metástasis.
Región supraclavicular
Elevación por tejido adiposo, edema o adenopatías
la retracción unilateral suele ser por fibrosis pleuro pulmonar o atelectasia.

LATIDOS

Pueden ser arteriales o venosos, los venosos son los que se ven, decúbito dorsal con una almohada a 30º, rotando la cabeza hacia el lado a examinar para relajar el estenocleidomastoideo, auscultar latidos cardíacos.
Latidos carotideos visibles en hipertiroidismo, excitación, coartación aortica, hipertensión arterial, insuf. aortica (baile arterial).
Yugulares: los latidos no se palpan, se ven.
Ingurgitación: poner al paciente acostado con torax y cuello a 45º del plano horizontal.
Colapso inspiratorio normal, no aparece cuando hay pericarditis constrictiva o gran derrame.
Normalmente la ingurgitación no debe pasar la horiz. que pasa por el angulo de Louis.
El latido de la yugular interna es poco visible por estar cubierta por el ECM.
El latido venoso se ve, el arterial se palpa.
el latido yugular desaparece por la compresión en la base del cuello pues se ingurgita.
El pulso carotideo coincide con el latido cardíaco, la asimetría puede significar obstrucción externa de carótida.
Auscultación a nivel del cuello: soplo sistólico puede significar estenosis aortica, hipertiroidismo.

Región de la nuca y columna cervical.

  • Falta de cierre de los arcos vertebrales: meningocele
  • Angioma plano, lipoma, forúnculos, antrax.
  • Artritis y artrosis limitan los movimientos.
  • Tortícolis: inclinación y rotación de la cabeza por contractura y fibrosis del ECM y del trapecio, puede ser congenita o presentarse en el recién nacido como consecuencia de traumatismo del parto, en niños y adultos es expresión de artritis o artrosis, fiebre reumática o fibrosis.
  • La Rx. de cuello está indicada para estudiar col cervical, espacio prevertebral y desplazamientos o estenosis traqueales
    otros medios de estudio: centellograma o biopsia.

GLANDULA TIROIDES

  • Motivo de consulta : puede ser nerviosismo, agitación, pérdida de peso, disnea, arritmia, palpitaciones, disfagia, disnea, estridor laringeo, temblor, hiperdefecación o diarrea
  • Se visualiza si aumenta de tamaño, con la cabeza en hiperextensión. Asciende con la deglución, el bocio puede ser regular, irregular, de nódulos múltiples o único, elástico, hasta petreo.
  • Palpación desde atrás del paciente.
  • Palp. de Lahey desde adelante desplazando con la mano del lado contrario a la que palpa el tiroides.
  • Método de Crile: Desde adelante, con los dedos atrás y los pulgares palpan.
  • En bocios de gran tamaño se puede provocar estridor por compresión de los lóbulos laterales del tiroides (Kocher)
  • Si es positiva el paciente tiene una traquea en sable (Rx)

 

BOCIO TOXICO

  • En la enf de Graves Basedow, Bocio exoftálmico difuso.
    Signos
  • Exoftalmia
  • Signo de Stellwag: retracción del párpado superior, rareza del parpadeo.
  • Signo de von Graffe: rigidez del párpado superior, al dirigir la mirada hacia abajo falta el movimiento correlativo del párpado superior queda zona blanca entre cornea y parpado.
  • Signo de Moebius: dificultad en la convergencia
  • Signo de Joffroy Ausencia de arrugas en la frente cuando el paciente inclina la cabeza hacia adelante y mira hacia arriba.
  • Signo de Jellinek: pigmentación de los parpados y de la mitad inferior del ojo.
  • Signo de Dallrymple: Agrandamiento de la hendidura palpebral.
  • Signo de Rosembach: temblor de los párpados cerrados.
  • Signo de Gatalá: los enfermos duermen con los ojos entreabiertos.
  • Signo de Lian : Hiperestesia en la zona tiroidea
  • Signo de Marañón : Raya vasomotriz en la zona tiroidea
  • Mixedema pretibial
  • Osteoporosis
  • A la auscultación del cuello se perciben soplos, a la auscultacion cardíaca se perciben arritmias y soplos.
  • A la palpación de cuello se puede percibir un frémito.
  • Bocio sumergido: Venas ingurgitadas y disnea al lateralizar el cuello y la cabeza.

LABORATORIO

  • Colesterol y lípidos bajan en el hipertiroidismo y suben en el hipotiroidismo
  • Metabolismo de la creatinina y de la creatina suben en el hipertiroidismo, 3 días de dieta sin carne ni chocolate, se determina en orina creatinina y no debe pasar de 50 mg, un aumento puede estar presente en hipertiroidismo.
  • I total del plasma: 6 a 10 microgramos x 100 ml.
  • I proteico: PBI 4 a 8 microgramos %
  • I extraible con butanol: BEI 2 a 6 microgramos %
  • Lo normal es que la diferencia entre el PBI y el BEI sea menor que el 0,6 %, si no es que el tiroides segrega Iodo proteinas anormales como en la enf. de Hashimoto

    Pruebas de captación y eliminación de I131

    Se administran 2-20 microcuries, normalmente la gl. capta 15 a 45 % en 24 hs, de 5-10 % en el hipotiroidismo, de 45 a 90 % en el hipertiroidismo.


La cantidad eliminada por orina en 24 hs es de 35 a 65 % del ingerido, menos del 30% en los hipertiroideos y más del 80% en los hipotiroideos
PBI131: VN a las 48 hs. 0,02 a 0,20 %


Calculado a las 24 hs. de administrado el I131, suele oscilar entre el 15 a 40%

CENTELLOGRAMA TIROIDEO


Permite visualizar la forma de la glándula así como variaciones en la capacidad de esta para captar el I131

Actualmente se dosa en los grandes centros la cantidad exacta de hormonas tiroideas circulantes, mediante las técnicas de radio-inmuno-ensayo (RIA)
Dosajes por RIA
T4: 12,5 microgramos % ml
T3: Hasta 170 microgramos %ml.
T.S.H.: hasta 4,5 micro unidades/100 ml.

PRUEBAS HISTORICAS PARA EVALUACION DE FUNCION TIROIDEA

Metabolismo Basal

Prueba de la estimulación con tirotrofina

Test de Querido.

Se utiliza para distinguir mixedemas hipofisarios de los primitivos. Se determina la capacidad de captación del tiroides, antes y 24 hs. después de la inyección de 4 U de TSH. Se administra I131 como marcador.
En el primario la captación apenas aumenta y en el de causa hipofisaria asciende un 20 % o más.

Prueba de la inhibición de la TSH con Triiodotironina

Test de Werner

Se administran 25 a 50 gammas de triiodotironina c/8 hs. por vía oral, durante 7 días, provoca inhibición de la increción de TSH, con lo cual la captación de I131 disminuye a valores inferiores en más de un 50 % Esto no se consigue en los hipertiroidismos tipo Basedow, ni en los adenomas hiperfuncionantes autónomos tipo Plummer; pero si en los nódulos calientes hipofiso dependientes.

Test de HAMOLSKY

Captación in vitro de T3 radiactiva por los hematies humanos. V. N.: 11 a 19 % aumentado en hipertiroidismo y disminuido en el hipotiroidismo

ESTUDIO DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Anti tiroglobulinas, Anti coloide,
Anti fracción microsomal

HIPOPARATIROIDISMO

Puede tener como motivo de consulta cuadros espontaneos de hipocalcemia y tetania .
Signos provocados: Chvostek Al percutir la región maseterina
Trousseau: por estimulación se produce la mano de partero
Esto es más frecuente como complicación de la cirugía tiroidea

HIPERPARATIROIDISMO

Se puede presentar por adenomas y aun carcinomas de paratiroides.
Se manifiesta por nefrocalcinosis, osteitis fibrosa, cálculos renales de fosfato de calcio, recidivantes.

NOCIONES DE CIRUGIA

Cirugía del antrax
Adenitis
Quiste tirogloso
Traqueostomía selectiva o de urgencia
Vaciamiento cervical, operación comando
Hemitiroidectomía
Tiroidectomías subtotal y total, con o sin vaciamiento ganglionar

 

Para mayor información, no dude Usted en comunicarse con nosotros, estamos a su entera disposición y con la única intención de servirle mejor.

Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

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