APENDICITIS AGUDA

 

APENDICITIS

Dr. Alberto Marin A.

 

Cerca del 10 % de la poblacion desarrollara apendicitis aguda durante su vida, siendo mas comun durante la adolesencia y entre la edad de los 20´s. La apendicitis es causada por una obstruccion apendicular, isquemia de la mucosa, y perforacion. Los microorganismos involucrados son: Escherichia coli en el 80 %, bacteroides fragilis en el 70 %, y Pseudomonas spp en el 40 %.

Diagnostico de apendicitis

Presentacion Clinica. La apendicitis precoz se caracteriza por una molestia abdominal en mesogastrio, sin mejoria al evacuar o canaliza gases por recto. Noventa por ciento de los pacientes estan anorexicos, 70 % tienen nausea y vomito, y 10 % presentan diarrea. El dolor emigra al cuadrante inferior derecho despues de 4-6 horas despues de la inflamacion apendicular se extiende hacia el peritoneo parietal. La irritacion peritoneal esta asociada con dolor al movimiento.

Examen Fisico

La fiebre leve y taquicardia son comunes en la apendicitis.

La palpacion abdominal debe iniciarse en un punto distal del cuadrante inferior derecho del abdomen.

El dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen durante la palpacion del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing) indica irritacion peritoneal. El grado de dolor directo y por rebote debe ser evaluado. El grado de resistencia muscular durante la exploracion refleja la severidad de la inflamacion. La hiperestesia cutanea con frecuencia se encuentra por encima de la region de resistencia maxima.

Signo del Psoas. Con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extension lenta de la cadera derecha causa irritacion local y dolor. Un signo de psoas positivo indica apendicitis.

Signo del Obturador. Con el paciente en posicion supina, la rotacion interna pasiva de la cadera derecha causa dolor hipogastrico.

Examen rectal . Debe evaluar la presencia de dolor localizado o una masa inflamatoria en el espacio pararectal.

Examen pelvico. En mujeres, debe completarse para valorar el dolor a la movilizacion cervical y evaluar la presencia de dolor anexial.

El apendice usualmente se encuentra en el punto de Mc Burney (dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior).

Un apendice retrocecal, localizada detras del ileon, es sugerida por la irritacion de las estructuras adyacentes, causando diarrea, frecuencia urinaria, piuria, o hematuria microscopica. Una apendice localizada en la pelvis puede simular una gastroenteritis aguda, causando dolor difuso, nausea, vomito, diarrea y dolor en el examen rectal.

Evaluacion de laboratorio

Cuenta leucocitaria mayor de 11,000 celulas/ul con predominio de polimorfonucleares es comun en niños y adultos jovenes..

Urinalisis es anormal en 25 % de los pacientes con apendicitis. La piuria, albuminuria y hematuria son comunes. Un gran numero de bacterias sugiere infeccion del tracto urinario. Hematuria significativa sugiere urolitiasis.

Pruebas serologicas de embarazo deben realizarse en mujeres en edad reproductiva. Una prueba positiva sugiere embarazo ectopico.

Evaluacion radiologica.

Rx de abdomen. Un fecalito apendicular puede ser visto solo en un tercio de los niños y en un quinto de los adultos con apendicitis. la combinacion de dolor abdominal localizado y un fecalito en los Rx es diagnostica con un 90 % de sensibilidad. la apendicitis puede involucrar al ciego, y el edema tisular puede causar la perdida de los planos grasos peritoneales alderredor del musculo psoas y el riñon derecho.

Ultrasonografia. Los hallazgos asociados con apendicitis incluyen engrosamiento de la pared, distencion luminal, perdida de compresibilidad, formacion de absceso, y liquido libre intraperitoneal.

Diagnostico diferencial

Enfermedades gastrointestinales

Gastroenteritis, esta caracterizada por nausea, emesis previa a la aparicion del dolor abdominal, debilidad, fiebre, y dolor abdominal pobremente localizado. La cuenta total de leucocitos esta menos frecuentemente elevada.

Linfadenitis mesenterica, usualmente ocurre en pacientes menores de 20 años y se presenta con dolor abdominal medio que se localiza posteriormente en el cuadrante inferior derecho, sin presentar dolor rebote o rigidez. Los agentes etiologicos pueden incluir Yersinia spp., Shigella spp., y Mycobacterium tuberculosis.

Diverticulitis de Meckel, puede imitar la apendicitis en los infantes.

Enfermedad ulcerosa peptica perforada, diverticulitis, y colecistitis pueden presentarse en forma similar a la apendicitis.

Enfermedades Urologicas

Pielonefritis, esta asociada con fiebre elevada, eslacosfrios, y dolor con molestias costovertebrales. El diagnostico es confirmado con el urianalisis.

Colico Ureteral. La litiasis (piedras) renal causa dolor en el flanco irradiado hacia la ingle. El dolor a la palpacion es usialmente minimo y la hematuria esta presente. El pielograma endovenoso es diagnostico.

Enfermedades Ginecologicas

Enfermedad Pelvica inflamatoria (EPI) puede presentarse como apendicitis. El inicio del dolor en la EPI ocurre dentro de los primero 7 dias de la menstruacion, y es comun una historia de enfermedades de transmision sexual. la EPI es caracterizada por dolor abdominal fuera del cuadrante inferior derecho. El dolor cervical a la movilizacion, descarga vaginal blanquecina, y dolor anexial bilateral, sugieren EPI. la ultrasonografia transvaginal ayuda para distinguir la EPI de la apendicitis.

Embarazo Ectopico. Una prueba de embarazo debe realizarse en todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal. La ultrasonografia transvaginal es diagnostica.

Quistes de Ovario pueden causar dolor repentino por crecimiento o ruptura. Se detectan por ultrasonografia transvaginal.

Torcion Ovarica. El ovario isquemico con frecuencia puede ser palpado en la exploracion bimanual. El diagnostico se confirma por ultrasonografia.

 

Tecnica Quirurgica

Preparacion Preoperatoria

El reemplazo con liquidos isotonicos intravenosos debe iniciarse para mejorar el gasto urinario y para corregir las anormalidades electroliticas. La aspiracion nasogastrica se inicia en pacientes con vomitos o peritonitis severa.

La fiebre es tratada con acetaminofen. Se inicia la cobertura preoperatoria con antibioticos de amplio espectro. La terapia antimicrobiana debe cubrir contra organismos gramnegativos y anaerobios (Cefoxitin, Cefotan, Timentin, etc).

Tecnica Quirurgica de la Apendicectomia

Tecnica Convencional (abierta)

Despues de la induccion anestesica, se realiza una incision sobre cualquier masa apendicular obvia palpable. Si no hay masa presente, se elegie una inciison transverasa que atraviesa el punto de Mc Burney (incision de Rockey-Davis). Una incision transversa permite una facil extension medial para mayor exposicion. La peritonitis difusa debe explorarse con una incision en la linea media.

Se incide grasa subcutanea en la direccion de la incision transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la direccion de las fibras musculares. Se abren las fibras con una pinza hemostatica.

Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incision en la direccion de sus fibras. Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo. Note la presencia de caracteristicas de liquido peritoneal, y envie liquido purulento para tincion de Gram y cultivo de aerobios y anaerobios.

Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apendice. Rodee con el indice alderredor del apendice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes. Utilice gasas o compresas para sialr el apendice y estabilice el apendice con una pinza de Babcock.

Divida el mesoapendice entre pinzas para despues ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000. Igualmente se divide el apendice en su base y se ligan los extremos con cromico del 00. El muñon apendicular se invagina con una jareta con cromico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostiasia en mesoapendice

Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforacion apendicular. Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano.

Si el apendice es normal en la inspeccion (5 a 25 % de los casos), debe extraerse, y se debe buscar un diagnostico alterno apropiado. Se inspeccionan el ciego, colon sigmoides e ileon, asi como descartar linfadenitis mesenterica. Se revisan los ovarios y trompas de Falopio para pensando en una EPI, quiste roto o embarazo ectopico. Liquido biliar peritoneal libre sugiere ulcera peptica perforada o de la vesicula biliar.

Tecnica Laparoscopica (de minima invasion)

Apendicectomia laparoscopica

La laparoscopia para la apendicectomia tiene cada dia mayor aceptacion por Medicos y Pacientes, por sus ya reconocidas ventajas que otorga en cuanto a recuperacion mas rapida, menos estancia hospitalaria y menor dolor postoperatorio, ademas de que permite manejar cirugias contaminadas como abscesos y perforaciones apendiculares sin necesidad de dejar grandes heridas abiertas para cierre de segunda intencion, que prolongan el tiempo de hospitalizacion y dejan cicatrices feas desde el punto de vista estetico.

Antibioticos Intravenosos

La cobertura de antibioticos debe cubrir la flora intestinal, incluyendo aerosbios y anaerobios.

La profilaxis se aplica en casos de cirugia limpia contaminada, contaminada, en tres a cuatro dosis, una preoperatoria, tal vez una transoperatorios y dos mas en el postoperatorio. En casos de cirugias altamente contaminadas o infectadas, la cobertura no se considera profilactica sino terapeuticxa y debe prolongarse por un periodo mas prolongado.


 

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Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Endoscópica
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