Cirrosis Hepatica

DR. ALBERTO MARIN

Definicion

La definicion es escencialmente anatomopatologica. Se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y nodulos de regeneracion de celulas hepaticas. Se trata de una lesion irreversible.

Causas

La principal es la ingesta frecuente de alcohol (70 %), es mas frecuente en hombres y se presenta alrrededor de los 40 años. La segunda causa es por virus B y C, es mas frecuente en mujeres a una edad mas avanzada.

 

1) Farmacos y toxinas:

    Alcohol, metildopa, halotane, metotrexate, isoniacida, etc.

 

2) Infecciosas:

    Hepatitis B, hepatitis C, sifilis (terciaria)

 

3) Obstruccion biliar:

    Carcinoma (pancreas, conductos biliares), pancreatitis cronica, coledocolitiasis,        estenosis de coledoco, fibrosis quistica, atresia biliar.

 

4) Metabolicas:

    Enf. de Wilson, hemocromatosis, etc.

 

5) Cardiovasculares:

    Insuficiencia cardiaca derecha cronica, sindrome de Budd-Chiari, pericarditis        cronstrictiva, trombosis de las venas suprahepaticas.

 

6) Diversas:

    Hepatitis activa cronica, cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, cirrosis infantil            hindu, derivacion yeyunoileal, etc.

 

Patologia

Macroscopicamente en etapas iniciales el higado cirrotico puede estar aumentado de tamaño, por la regeneracion acelerada e infiltracion grasa, de bordes romos y redondeados. En etapas avanzadas, el higado se torna atrofico. Tiene aspecto nodular, existiendo de diversos tamaños por lo que denomina: micronodular (nodulos menores de 3 mm), y macronodular (nodulos mayores de 3 mm).

 

Microscopicamente las lesiones son caracteristicas y consisten en:

1. Fibrosis: Bandas de tejido fibrotico que circunda los nodulos de regeneracion.

2. Nodulos de regeneracion: Formados por acumulos de hepatocitos sin una disposicion definida.

3. Alteracion de las vias biliares: Multiplicacion de los conductillo biliares en el seno de la fibrosis.

4. Necrosis hepatocitaria: Puede ser difusa o localizada, esta ultima puede ser parcelaria o focal.

5. Inflamacion: Infiltrado inflamatorio cronico constituido por linfocitos, plasmacitos, monocitos y macrofagos, la magnitud del infiltrado inflamatorio va a depender de la actividad de la cirrosis.

 

Clasificacion morfologica de la cirrosis

 

Se basa en el tamaño de los nodulos. Se trata de una subdivision de tipo morfologico mas que una clasificacion verdadera, ya que la presencia de macro y micronodulos no se relaciona con alguna etiologia en particular.

1. Cirrosis micronodular: Se define por la presencia de nodulos de diametro inferior a los 3 mm. Afecta en forma difusa al higado y predomina la necrosis hepatocitaria sobre la regeneracion. La etiologia mas comun es el alcohol. Otras causas menos comunes son la hemocromatosis, cirrosis congestiva y cirrosis biliar secundaria.

2. Cirrosis macronodular: Se define por la presencia de nodulos con diametro superior a los 3 mm los cuales engloban varios lobulillos hepaticos y separados por bandas gruesas de fibrosis. Reflejan un alto grado de regeneracion. Por lo general se asocian a etiologia viral.

 

Clasificacion histologica

 

Estadio I: Estadio portal, lesiones floridas de los conductos.

Estadio II: Estadio periportal, proliferacion de los conductillos.

Estadio III: Estadio septal, fibrosis septal y puenteo.

Estadio IV: Estadio de cirrosis, cirrosis con ausencia de conductillos.

 

Los estadios mas activos occurren en fases tempranas de la enfermedad, pero los cambios histologicos son irregulares, de manera que pueden todos pueden ser vistos al mismo tiempo.

 

Cuadro Clinico:

 

Existen formas desde las asintomaticas, hasta las complicadas. Esto depende del estadio de la enfermedad y de la etiologia. Las formas asintomaticas por lo general son descubiertas en el transcurso de una revision clinica o durante cirugia abdominal. En este ultimo caso las complicaciones son frecuentes. Las formas sintomaticas pueden manifestarse por ataque al estado general, hiporexia, perdida de peso y presencia de estigmas de hepatopatia. En ocasiones el paciente puede cursar con alguna de las complicaciones de la cirrosis: edema periferico, ascitis, encefalopatia hepatica, HTP hemorragica, sindrome hepatorrenal, etc. De acuerdo a la preentacion o ausencia de estas manifestaciones es que tenemos cirrosis compensada o descompensada.

Los estigmas de hepatopatia aparecen en el 70 % de las cirrosis, y en el 90 % de los casos de etiologia alcoholica. Consisten en:

a) Telangiectasias

b) Eritema palmar

c) Leuconiquia

d) Hipocratismo digital

e) Enfermedad de los flexores de los dedos de la mano

f) Atrofia testicular y ginecomastia por hiperestrogenismo

g) Caida de vello axilar y corporal, atrofia muscular (tenar, hipotenar, temporal, etc)

 

Examen fisico

  • Estigmas de hepatopatia

  • Ascitis

  • Atrofia muscular

  • Hipertrofia parotidea

  • Signos de abstinencia alcoholica, alucinaciones y agitacion psicomotriz

  • Traumatismos antiguos de craneo

  • Datos de hipovitaminosis con piel reseca y atrofia de la superficie de la lengua. queilosis, caida de pelo, queratocinjuntivitis.

  • Encefalopatia hepatica.

  • Asterixis

  • Datos de HTP en abdomen: red venosa colateral, ascitis y esplenomegalia

 

Datos de laboratorio

 

Existe alteracion de las PFH en grado variable, dependiendo del estadio de la cirrosis y afectacion hepatica. Caracteristicamente se elevan las enzimas hepaticas, hay hioproteinemia y alteracion en factores de la coagulacion (II, VII, IX, X), TP alargado.

En base a datos clinicos y de laboratorio, se ha creado la clasificacion pronostica de la falla hepatica de Child-Pugh, que consiste en:

 

Paremetro                Limites                Puntos

 

Encefalopatia                    Ausente                        1

                                        Grado I y II                 2

                                        Grado III y IV             3

 

Ascitis                             Ausente                         1

                                        Leve                             2

                                        A tension                      3

 

Bilirrubinas (mg/dl)            < 2                              1

                                          2 a 3                          2

                                           > 3                             3

 

Albumina (gr/dl)                 > 3.5                           1

                                          2.8 a 3.5                     2

                                          < 2.8                           3

 

TP ( % de activ.)                  > 50 %                        1

                                           30 a 50 %                   2

                                            < 30                           3

 

A: 5 a 6 puntos

B: 7 a 9 puntos

C: 10 a 15 puntos

*** La clasificacion original de Child-Turkotte otorgaba el grado de nutricion en lugar del TP.

 

 

Complicaciones

 

- Ascitis

- Hemorragias digestivas (esofago)

- Gastropatia congestiva (30 %)

- Insuficiencia renal funcional

- Infecciones

- Hepatocarcinoma (40 %)

 

Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

Calles Plutarco Elías Calles # 1107 sur. Col. Nogales
Ciudad Juárez, Chihuahua. México
Telefonos: (1) 613-2162 y 613-4938
Urgencias 24 hrs: Biper tel. 629-0999 clave 111669
Celular: (044-16) 26-80-83
boxmail.gif (2541 bytes)jama9@prodigy.net.mx

 

Regresar a página de inicio