De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80% tiene dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente.

Actuación con el paciente

Se define una escalera de analgésicos según su potencia progresivamente mayor.

En primer lugar, se le prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón (ASPIRINA, PARACETAMOL). Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón (CODEÍNA, DIHIDROCODEÍNA, TRAMADOL), combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasará a los opioides potentes (MORFINA), combinados con los del primer escalón, más algún coadyuvante si es necesario.

¡IMPORTANTE!: no mezclar nunca los opioides débiles (CODEÍNA, TRAMADOL), con los opioides potentes (MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre sí.

Hay casos aislados de enfermos terminales en los que hay que recurrir a técnicas antiálgicas más agresivas: bloqueos nerviosos, estimuladores eléctricos, catéteres, etc.

Escalera analgésica

Primer escalón:

Analgésicos periféricos no opioides:

• Aspirina
• Paracetamol
• Metamizol
• AINES

Segundo escalón:

Analgésicos opioides débiles.

• Codeína
• Dihidrocodeína
• Tramadol

Tercer escalón:

Analgésicos opioides potentes.

• Morfina
• Metadona

Medicamentos del primer escalón

Aspirina

Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores óseos.

Efectos secundarios:

• Irritación gástrica
• Dolor epigástrico
• Hipoacusia
• Prurito

Dosis máxima:

• 1.000 mg (1 gr.) cada 4 horas

Normalmente se utiliza un derivado de la aspirina, que es el acetilsalicilato de lisina debido a que tiene menos efectos secundarios a nivel gástrico.

Nombres comerciales: INYESPRIN ORAL FORTE (sobres de 1.800 mg de acetilsalicilato de lisina equivalente a 1 gr. de ácido acetilsalicílico)

Paracetamol

No tiene actividad antiinflamatoria Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.

Dosis máxima:

• 1.000 mg (1 gr.) cada 4 horas.

Nombres comerciales:

• EFFERALGAN (500 mg en comprimidos efervescentes).

Metamizol

Por su actividad espasmolítica es muy efectivo en los dolores viscerales.

Dosis máxima:

• 8 gr. diarios

Nombre comercial:

• NOLOTIL (Cápsulas de 500 mg, supositorios de 1 gr. y ampollas de 2 gr.). Las ampollas se pueden dar por vía oral (son amargas).

Ibuprofeno

Buena analgesia en picos dolorosos. Se pueden dar hasta tres dosis consecutivas con un intervalo de media hora cada una.

Dosis máxima:

• 2.400 mg. diarios

Nombre comercial:

• ESPIDIFEN (sobres de 400 mg de Ibuprofeno-Arginina).

Naproxeno

Dosis máxima:

• 1.250 mg

Nombre comercial:

• NAPROSYN (Comprimidos ranurados, sobres y supositorios de 500 mg).

Medicamentos del segundo escalón

Codeína

Efectos secundarios:

• Estreñimiento
• Náuseas
• Vómitos
• Mareos

Dosis máxima:

• 60 mg cada 4 horas

Nombre comercial:

• CODEISAN (comprimidos y supositorios de 30 mg de fosfato de codeína)

Dihidrocodeína

Efectos secundarios:

• Estreñimiento
• Náuseas
• Vómitos
• Mareos

Dosis habitual:

• 1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse completos y sin masticar.

Dosis máxima:

• 2 comprimidos cada 12 horas

Nombres comerciales:

• CONTUGESIC (60 mg de tartrato de dihidrocodeína) La dihidrocodeína es un derivado de la codeína.

Tramadol

Agonista opioide con acción no opioide. Efectos secundarios similares a la codeína

Dosis habitual:

• 50/100 mg cada 8/6 horas.

Nombres comerciales:

• ADOLONTA, TRALGIOL (cápsulas de 50 mg, supositorios y ampollas de 100 mg).

NOTA: hay una asociación muy interesante para su uso en Medicina Paliativa: 500 mg de paracetamol + 30 mg de codeína. Permite ahorrar al paciente la ingesta de una medicina.

Nombre comercial:

• COD-EFFERALGAN (comprimidos efervescentes)

Medicamentos del tercer escalón

Morfina

Es el fármaco de elección.

Usos:

• Dolor
• Disnea
• Tos
• Diarrea

Efectos secundarios:

• Estreñimiento
• Náuseas y vómitos
• Astenia
• Sudoración
• Confusión con obnubilación. Puede producirse, sobre todo, al comenzar el tratamiento.

Vida Media:

• La forma oral soluble (solución acuosa de morfina) y la forma oral sólida de liberación inmediata (SEVREDOL) presentan una vida media de 4 horas.

• En cambio, la forma oral de liberación controlada (MST CONTINUS) tiene una vida media de alrededor de 12 horas.

Presentaciones, vías de administración y dosificación

Forma oral soluble: solución acuosa de morfina

Esta forma no está comercializada y debe ser preparada por el farmacéutico. Cuando se use, es conveniente recordar que las dosis deben administrarse cada 4 horas.

Forma oral sólida de liberación inmediata: Sevredol

Preparado:

• Sulfato de morfina de liberación inmediata

Indicaciones:

• Alivio del dolor severo que requiera tratamiento con opioides
• Sulfato de morfina de liberación inmediata. Alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
• Titulación de dosis al inicio del tratamiento con morfina.
• Tratamiento de "rescate" en casos de episodios de dolor aislados durante el tratamiento con morfina de liberación controlada.

Presentaciones:

• Comprimidos de 10 y 20 mg.

Administración:

• Cada 4 horas.

Esquema de dosificación:

Un paciente que esté tomando Codeína a dosis máximas (60 mg cada 4 horas) o Dihidrocodeína (dosis de 120 mg/ 12 horas), y no se consiga un adecuado alivio de su dolor, se recomienda suspender estos fármacos e iniciar el tratamiento con morfina (ver tabla de dosis equianalgésicas de opioides en la página 61).

Inicialmente, se instaurará el tratamiento de ajuste de dosis con la morfina de liberación inmediata (SEVREDOL, un comprimido de 10 ó 20 mg cada 4 horas) hasta el inicio del tratamiento con la morfina de liberación controlada (MST CONTINUS).

Una vez titulado el paciente con la morfina de liberación inmediata, para calcular la dosis de la morfina de liberación controlada a administrar, se debe calcular la dosis total diaria de la forma inmediata que ha recibido el paciente y dividirla en dos tomas.

Ejemplo: Si el paciente ha recibido una dosis total diaria de SEVREDOL de 60 mg (esto es: 10 mg/4 horas) se deberá pasar a una dosis inicial de 30 mg/12 horas de MST CONTINUS.

Si durante el tratamiento con la dosis analgésica correcta de morfina de liberación controlada (cada 12 horas), el paciente presenta episodios aislados de dolor, se recomienda pautar como dosis de rescate, la administración de 1 comprimido de 10 a 20 mg cada 4 horas de la forma de liberación inmediata, hasta conseguir de nuevo el correcto alivio del dolor.

Nota: En pacientes con dificultad de deglución, los comprimidos de sevredol pueden ser machacados para su disolución en agua.

Forma oral sólida de liberación controlada: MST Continus

Preparado:

• Sulfato de morfina de liberación controlada

Indicaciones:

• Tratamiento prolongado del dolor crónico severo que requiera tratamiento con opioides.

Presentaciones:

• Comprimidos de 10, 30, 60 y 100 mg.

Administración:

• Cada 12 horas.

Esquema de Dosificación:

Una vez realizado el ajuste de dosis al comenzar el tratamiento con morfina (según se indica en el apartado anterior), se continuará el tratamiento con una morfina de liberación controlada que permite la administración de dosis cada 12 horas.

Si el paciente ha estado tratado previamente con morfina parenteral, para compensar la diferencia en biodisponibilidad, se recomienda comenzar con una dosis de la morfina de liberación controlada, incrementada del orden del 50-100%.

Se recomienda comenzar el tratamiento con un comprimido cada 12 horas de MST Continus. Si a las 24-48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente.

Ejemplo:

• Comenzar con una dosis de 30 mg/12 horas de MST Continus.
• Si el dolor persiste o aumenta: 60 mg/12 horas
• Si el dolor persiste o aumenta: 90 mg/12 horas
• Si el dolor persiste o aumenta: 120 mg/12 horas
• Si el dolor persiste o aumenta: 160 mg/12 horas
• Si el dolor persiste o aumenta: 200 mg/12 horas

Los comprimidos se deben tragar enteros y sin masticar.

Es prácticamente imposible que se produzca una depresión respiratoria cuando se usa morfina oral para controlar el dolor provocado por el cáncer y las dosis han sido rigurosamente adaptadas a cada paciente. Si se produjese alguna vez, se dispone de un antídoto específico, NALOXONE.

Forma parenteral: Cloruro mórfico

• Ampollas de 0.01 gr. (1ml=10 mg).
• Ampollas de 0.02 gr. (1 ml=20 mg).
• Ampollas al 2%, de 2 ml (40 mg) y 20 ml (400 mg).

Cuando se está tratando al paciente por vía oral y se decide pasar a la vía parenteral, hay que administrar de un tercio a un medio de la dosis oral que está tomando el paciente. Esto es debido a que la morfina por vía oral se absorbe sólo de un 30 a un 35% de la dosis administrada.

El grupo de expertos de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos ha propuesto las siguientes relaciones de potencia para la morfina, dependiendo de la vía de administración:

• Vía oral a vía rectal, la relación es 1:1
• Vía oral a vía subcutánea, la relación es 2:1
• Vía oral a vía endovenosa, la relación es 3:1

El esquema podría ser el siguiente:

• Morfina oral o rectal 3
• Morfina subcutánea 1,5
• Morfina endovenosa 1.

Conviene recordar las dosis equianalgésicas de los diferentes opioides para calcular la dosis inicial de opioide cuando se ha decidido cambiar de uno a otro.

• MORFINA 10 mg IM equivale a:
• BUPRENORFINA 0,4 mg
• CODEÍNA 130 mg
• DIHIDROCODEÍNA 120 mg
• HEROÍNA 5 mg
• FENTANIL 0,1 mg
• MEPERIDINA 75-100 mg
• METADONA 10 mg
• TRAMADOL 100 mg

Vías de administración:

• IV, IM o SC.

Dosificación:

• Cada 4 horas.

Si se hace en infusión continua, se consigue mayor efectividad analgésica y menos efectos secundarios, además de evitar un pinchazo doloroso cada 4 horas.

Coanalgésicos