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CONTROL DE SÍNTOMAS DEL ENFERMO CON CÁNCER TERMINAL

Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Control de síntomas del enfermo con cáncer terminal.
DR. ALBERTO MARIN


2. Síntomas digestivos

Anorexia

Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.

Causas principales:

  • Vómito fácil
  • Ofrecer demasiada comida
  • Llenarse rápidamente
  • Estreñimiento
  • Alteraciones de la boca (aftas, úlceras, etc.)
  • Dolor y fatiga
  • Hipercalemia
  • Ansiedad y depresión
  • Olores

Tratamiento:

Medidas generales:

  • Preparación adecuada de los alimentos
  • Poca comida en platos grandes

Medidas farmacológicas:

  • Dexametasona (2-4 mg/diarios)
  • Amitriptilina (Tryptizol)
  • Acetato de Megestrol. Normalmente este medicamento se utiliza en los cánceres de mama o de endometrio hormonodependientes y entre sus efectos secundarios está precisamente el que los pacientes engordan y les aumenta el apetito. Este efecto secundario se utiliza como efecto beneficioso para el tratamiento de anorexia en los pacientes con cáncer avanzado. La dosificación es de 160 mg, 2 a 3 veces al día. Necesita de 1 a 3 meses de tratamiento para observar si mejora o no el apetito. Tratamiento muy caro.

Nombre comercial: MAYGACE 160, MEGEFREN, BOREA.

Estreñimiento

Es la defecación infrecuente (normalmente, menos de tres veces por semana) y que, a su vez, son heces duras y secas.

Causas:

  • Inactividad
  • Nutrición deficiente
  • Deshidratación
  • Físicas (debilidad, disnea, dolor)
  • Fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.)
  • Bioquímicas (hipercalcemia)

Complicaciones del estreñimiento:

  • Dolor
  • Obstrucción intestinal
  • Diarrea por sobreflujo
  • Disfunción, con incontinencia urinaria

Tipos de laxantes:

- Reguladores:

  • Salvado
  • Metilceluosa
  • Psilio (METAMUCIL sobres)

Aumentan el volumen de la masa fecal. Este tipo de laxantes no es efectivo en los pacientes con cáncer avanzado.

- Detergentes: Parafina (HODERNAL G)

Permite el paso de agua a la masa fecal, reblandeciéndola

- Osmóticos o Salinos:

  • Azúcares (DUPHALAC, sobres y solución)
  • Aumentan la presión osmótica a nivel de la luz intestinal, aumentando el paso de agua hacia la misma.

- Purgante: Senósidos (X-PREP solución, PURSENID grageas, DULCOLAXO supositorios).

Aumentan el peristaltismo intestinal. No utilizar en caso de sospechar una obstrucción intestinal.

Posibilidades de tratamiento

Mezcla laxante con DUPHALAC + X-PREP + HODERNAL G.

Si el paciente no tiene antecedentes de estreñimiento, se mezclarán 5 c.c. de cada jarabe y se le dosificará al paciente cada 8-12 horas. Si tiene antecedentes de estreñimiento, se mezclarán 10 c.c. de cada uno de los jarabes y se le dará cada 8-12 horas. Esta dosificación puede irse aumentando según necesite el enfermo.

Si el paciente rechaza los jarabes o éstos le provocan náuseas o vómitos, se le dará el PURSENID grageas (desde un comprimido cada 12 horas, hasta 2 cada 8 horas, según la respuesta), o un supositorio de DULCOLAXO por la noche.

Náuseas y vómitos

Las náuseas son una sensación desagradable en la parte alta gastrointestinal y que puede estar acompañada o no de vómito.

El vómito es la expulsión potente del contenido gastrointestinal a través de la boca.

Causas principales

- Debidas al cáncer:

  • Irritación gastrointestinal
  • Hemorragia
  • Estreñimiento
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Hepatomegalia
  • Dolor
  • Ansiedad
  • Toxicidad cancerosa
  • Bioquímicas (hipercalcemia, uremia)

- Debidas al tratamiento:

  • Quimioterapia
  • Radioterapia
  • Drogas (opioides, aspirina, corticoides, etc.)

- Concurrentes:

  • Gastritis alcohólica
  • Infección
  • Úlcera péptica
  • Uremia

- Otras

  • Sobrepresión para que coma
  • Olores

Causas por las que la morfina puede inducir al vómito:

  • Administración oral demasiado dulce.
  • Estimulación de la zona trigger quimiorreceptora (vía a través de la cual estimula el centro del vómito).
  • Retraso del vaciamiento gástrico.
  • Aumento de la presión intracraneal.
  • Estreñimiento.
  • Alteración vestibular.

"Toxicidad en ventana":

La morfina a dosis pequeñas no induce al vómito. A dosis medias, sí induce al vómito mientras que a dosis altas tampoco induce al vómito. Esto es lo que se llama «toxicidad en ventana" de la morfina, por lo que hay que tener en cuanta que el vómito es sólo un problema inicial cuando se utiliza la morfina.

Tratamiento del vómito:

Tratar las causas reversibles (estreñimiento, hipercalcemia, etc.). Prescribir el antiemético adecuado.

ANTIEMÉTICOS

Los clasificaremos según su mecanismo de acción.

A) Los que actúan a nivel de la zona trigger quimiorreceptora (ZTQ).

- Fenotiacinas: Clorpromacina (ya descrita en el tema del dolor).

- Butirofenonas: Haloperidol.

Acciones:

  • Antiemético
  • Ansiolítico
  • Antipsicótico

Características principales:

  • Vida media de más de 16 horas, por lo que se puede dar normalmente una vez al día.
  • Más de 5 mg diarios es sedante.
  • Más de 5 mg diarios da lugar con frecuencia a reacciones extrapiramidales.
  • En pacientes psicóticos, es el ansiolítico de elección.

Presentaciones:

  • Gotas: 10 gotas = 1 mg de haloperidol
  • Comprimidos de 10 mg
  • Ampollas de 5 mg 1 por ml

Dosificación:

Es el antiemético de elección cuando el vómito está provocado por estímulo central. Se puede empezar por 1,5 mg (15 gotas) en dosis nocturnas. Si no es efectivo se puede pasar a 3-3,5 mg (30-35 gotas) en dosis nocturnas. La dosis máxima sería de 5 a 20 mg repartidos en varias tomas al día.

Si los vómitos son muy persistentes, se puede administrar inicialmente por vía subcutánea (1,5/2,5 mg por la noche).

Diferencias entre Clorpromacina y Haloperidol

El Haloperidol es:

  • Más antiemético
  • Produce más reacciones extrapiramidales.
  • Menos sedante
  • Menos efectos anticolinérgicos
  • Menos efectos cardiovasculares

La Clorpromacina como antiemético se utiliza en aquellos vómitos de causa central y es una alternativa al Haloperidol cuando el paciente está muy ansioso o angustiado, debido a que tiene un mayor poder de sedación. En cuanto a la dosificación del Largactil como antiemético será según la edad del paciente y de lo sedado que lo queramos mantener. Se puede empezar con 15 mg (15 gotas) en dosis nocturna.

B) Los que actúan a nivel periférico.

- Ortopramidas:

  • Metoclopramida
  • Domperidone

Acciones:

  • Aumenta la motilidad del esófago
  • Aumenta la presión del esfínter esofágico inferior
  • Favorece el vaciamiento gástrico
  • Aumenta la dilatación pilórica
  • Disminuye el tiempo de tránsito en el intestino delgado
  • Aumenta la frecuencia de las contracciones en el duodeno

Metoclopramida

Nombre comercial: PRIMPERAN

Presentaciones:

  • Solución (10 ml = 10mg)
  • Comprimidos de 10 mg
  • Ampollas de 10 mg

Efectos secundarios:

  • Reacción extrapiramidal
  • Sedación
  • Somnolencia
  • Hipotensión postural

Dosificación:

  • 10 mg cada 4 - 6 horas

Usos:

  • En los vómitos producidos por un retraso en el vaciamiento gástrico.

Domperidone

Nombre comercial: MOTlLIUM

Presentaciones:

  • Comprimidos 10 mg
  • Suspensión (10 ml = 10 mg)
  • Supositorios 60 mg

Efectos secundarios:

  • La única ventaja que tiene sobre el anterior, es que no atraviesa la barrera hematoencefálica y por lo tanto, tiene menos posibilidades de dar reacciones extrapiramidales.

Dosificación:

  • 10 mg cada 6 horas o un supositorio cada 8 horas

C) Consideraciones de los antieméticos.

- Dar profilácticamente en aquellos pacientes en los que se van a comenzar a utilizar los opioides y, sobre todo, en aquéllos que tengan antecedentes de náuseas y vómitos.

- Como siempre, vía oral.

- Vía parenteral cuando:

  • Si vomita más de una vez cada 8 horas
  • Vómitos pospandrial
  • En caso de obstrucción intestinal

Candidiasis oral

Infección oral, producida la mayoría de las veces por el hongo Cándida Albicans.

Causas:

  • Sequedad de la boca
  • Utilización de corticoides
  • Utilización de antibióticos
  • Tratamiento con radio y quimioterapia
  • Movilidad de la dentadura

Formas clínicas:

- Pseudomembranosa aguda: Placas blanquecinas, suaves y húmedas en los lados de la boca. Si se levantan, aparece la mucosa con erosiones y sangrante.

- Hipertrófica aguda: con las mismas características que la anterior, pero cubriendo el dorso de la lengua.

- Atrofia aguda: caracterizada por dolor en el dorso de la lengua, con quemor. Mucosa bucal seca y roja. Sin placas blanquecinas.

Tratamiento:

- Cuidados de la boca (véase el apartado correspondiente).

- Nistatina (MYCOSTATIN).

Se le dará una cucharada de 10 ml de suspensión cada 4 horas diciéndole al paciente que lo mantenga en la boca el mayor tiempo posible. Es muy útil congelar esta cantidad de medicamento en forma de cubitos de hielo, al que se le puede añadir cualquier aromatizante (tónica). Esto permite que el paciente chupe un helado y, además de que le refresca la boca (sequedad de boca), lo mantiene más tiempo, con lo que se consigue una mayor acción terapéutica.

- Ketoconazol (MICOTICUM, KETOISDIN).

Es un antifúngico de acción sistémica cuya dosis es de 200 mg (un comprimido) diario. Tiene el inconveniente de que es bastante hepatotóxico y produce alteraciones hormonales.

- Fluconazol (DIFLUCAN 50, 100 y 200 mg).

Es un antifúngico de acción sistémica cuya dosis es de 50 ó 100 mg diarios, según la intensidad de la infección. Es muy poco hepatotóxico y no produce alteraciones hormonales.

Diarrea

Es un síntoma que puede aparecer aproximadamente en un 10% de los pacientes con cáncer avanzado.

Causas:

De todas las causas que pueden producir este síntoma en los enfermos con cáncer avanzado, el 90% de las veces se produce por:

  • Desajuste en la utilización de los laxantes.
  • lmpactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).
  • Obstrucción intestinal incompleta.

Las drogas que con más frecuencia producen diarrea en este tipo de pacientes son los laxantes, los antiácidos y antibióticos (aunque estos últimos no se usan mucho). La impactación fecal con sobreflujo, se produce, sobre todo, por la utilización de los opioides, anticolinérgicos y el hidróxido de aluminio.

Tratamiento:

Antidiarreicos inespecíficos

- Absorbentes:

  • Pectina
  • Agentes hidrófilos del bolo fecal

- Adsorbentes: Carbón activado (diarrea tóxica)

- lnhibidores de las prostaglandinas: Aspirina y Naproxen (efectivos en la diarrea producida por la radioterapia).

- Opioides:

  • Codeína
  • Morfina
  • Loperamida (FORTASEC) es el opioide de elección como antidiarreico. Se presenta en forma de comprimidos de 2 mg y gotas. Por vía oral, no tiene efecto sobre el SNC. Tiene muy pocos efectos secundarios (2% fatiga y 6% cólico abdominal). Como antidiarreico es 60 veces más potente que la codeína.

Antidiarreicos específicos

- Esteatorrea: Se utilizan las enzimas pancreáticas (PANKREON).

El paciente tomará de 3 a 5 tabletas en cada comida dependiendo de la rebeldía del cuadro.

- Diarrea biliar:

Se utiliza la colesteramina (LISMOL sobres).

Es una resina que liga los ácidos biliares en el colon. Se dosificará de 3 a 6 sobres al día.

Obstrucción intestinal

En un cuadro que se produce con relativa frecuencia en los pacientes con cáncer avanzado. Se produce una dificultad del tránsito intestinal.

Causas:

- Debidas al cáncer:

  • Crecimiento del tumor
  • Linitis plástica
  • Neuropatía retroperitoneal

- Debidas a la debilidad:

  • Fecaloma (impactación fecal)

- Debidas al tratamiento:

  • Post-quirúrgicas (adherencias)
  • Post radioterapia (fibrosis)
  • Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos, anticoagulantes, etc.).

Tratamiento:

- Quirúrgico:

  • Cuando las condiciones del paciente lo permitan y las perspectivas sean de buen resultado. Asimismo, cuando la causa sea fácilmente reversible.

- Médico:

  • Corticoides: Dexametasona a dosis altas. Se pude comenzar con 24 mg diarios e ir disminuyendo la dosis según respuesta del paciente.
  • Espasmolíticos (hioscina). Se dosificará un inyectable cada 8 horas en infusión SC o IV continua.
  • Morfina. Va a disminuir el peristaltismo intestinal. La dosis dependerá de si el paciente tomaba ya Morfina para controlar el dolor previamente.
  • Antieméticos: Haloperidol subcutáneo (2,5 mg SC/12-24 horas).
  • Enema de limpieza por si la causa es un fecaloma.

Síndrome de aplastamiento gástrico

Es un cuadro que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estómago. La mayoría de las veces se origina por una hepatomegalia.

- Características clínicas:

  • El paciente se sacia rápidamente
  • Dolor o disconfort epigástrico
  • Sensación de plenitud
  • Náuseas y vómitos
  • Acidez e hipo

- Tratamiento:

  • Control de la dieta: indicar al paciente que coma poca cantidad, muchas veces al día.
  • Metoctopramida (analgésica en este síndrome).
  • Antiácidos: (ranitidina o hidróxido de aluminio).
  • Morfina.

     


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    Dr. José Alberto Marín Armenta
    Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
    Cirugia Laparoscópica
    CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

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