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DIMENSIONES DIAGNOSTICAS,TERAPEUTICAS Y PREVENTIVAS DE LA CIRUGIA.

Dr. Alberto Marin

 

LA CIRUGIA COMO TERAPÉUTICA DE PROBLEMAS CLINICOS:

Concepto de Cirugía:
Trabajar con las manos para tratar o curar a un paciente.
La mano es el ingrediente especial del acto quirúrgico.
La cirugía es un medio para dar solución a numerosos problemas clínicos.
De modo más amplio:La cirugía procura la paliación o curación de la enfermedad mediante actos manuales y/o instrumentales realizados en un paciente.

Los principales agentes o mecanismos de enfermedad quirúrgica que necesitan de tratamiento qiurúrgico :

  1. Traumatismos,agentes físicos,químicos,eléctricos,radiaciones,...

  1. Alteraciones anatómicas:Congénitas o adquiridas

  1. Alteraciones funcionales.

  1. Inflamaciones,infecciones:irritación por agentes químicos(ácido gástrico,jugo pancreático,...),mecanismos inmunitarios (tiroiditis).

  1. Isquemia e Infarto.

  1. Alteraciones metabólicas.

  1. Tumores benignos y malignos.

 

DIMENSIONES DIAGNOSTICAS DE LA CIRUGIA:

El cirujano participa en el proceso diagnóstico como consultor y clínico.
El cirujano tiene que recurrir a establecer diagnósticos diferenciales y a identificar los factores de riesgo quirúrgico del paciente.
En este proceso,el cirujano participa en el empleo y desarrollo de nuevos métodos diagnósticos( arteriografia, rectoscopia, laparoscopia, toracoscopia,...)los cuales llegan a incorporarse a otras especialidades médicas o quirúrgicas.
Con la intervención del cirujano se pasa a formar parte del proceso de diagnóstico en diversas enfermedades de patología médica(coledocoscopia intraoperatoria, ecografía peroperatoria,...).
La toma de biopsias y/o la exéresis de piezas facilita el diagnóstico exacto y estadiaje evolutivo de diferentes enfermedades.

 

LA HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA:

El primer contacto cirujano-paciente es crucial.
Se debe establecer una confianza mutua.
Debemos convencer al paciente de que le podemos ayudar a resolver su problema; pero también debemos informar de que no todos los problemas se resuelven en el quirófano.
La historia clínica en cirugía se debe estructurar de forma completa, siendo la anamnesis la que descubra el síntoma guía por el que acude el paciente (dolor, vómitos, hematemesis, rectorragia, cambio del ritmo intestinal, bultoma,...)

La historia clínica se realizará por aparatos, siendo de interés los:

  • Antecedentes familiares :de gran significación en muchas enfermedades como poliposis cólica, MEN, cáncer de mama,...

  • Antecedentes personales: Nos puede aclarar datos de la enfermedad actual y nos informa de posibles enfermedades y de los factores de riesgo.

La exploración física se debe realizar de forma ordenada y detallada, dándole al paciente sensación de confianza y seguridad, y siempre realizando la inspección, palpación, percusión y auscultación (Ver Unidad Didáctica nº19).
El cirujano no debe olvidar la exploración física de los orificios corporales (oidos, boca, recto y vagina).

 

METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS:

Posteriormente a la historia clínica y exploración física ,el cirujano solicitará las pruebas de laboratorio, exámenes radiológicos, endoscopias,...necesarias en cada caso para aproximarnos a un diagnóstico o bien confirmen el diagnóstico que presumiamos.

1)Examen de laboratorio:
Permiten reconocer y descubrir enfermedades asintomáticas que puedan afectar al resultado de la cirugía (diabetes,anemia,...)
Podemos valorar las enfermedades que contraindiquen la cirugía o que requieran tratamiento previo como la diabetes o las insuficiencias cardíaca, renal o respiratoria.
Con los estudios de laboratorio se pueden diagnosticar trastornos que requieran cirugía( hiperparatiroidismo, feocromocitoma,...)
Podemos evaluar las posibles complicaciones metabólicas o sépticas.

Estos exámenes consisten en analíticas de :

  • HEMOGRAMA

  • BIOQUIMICA

  • ESTUDIO DE COAGULACION

  • ANALISIS DE ORINA (opcional)

2) Examen Radiológico:

La cooperación entre radiólogo y cirujano es fundamental; al realizar la solicitud de pruebas es necesario informar de los datos clínicos.
Se debe emplear y solicitar la técnica más cómoda e inocua, que proporcione la máxima información con el menor coste.
La prueba solicitada siempre irá dirigida a buscar algún dato de la historia clínica.

3) Exámenes especiales:

Se pueden solicitar para diagnosticar y valorar los trastornos quirúrgicos. Así ,disponemos de la cistoscopia, esofagogastroscopia, colonoscopia, broncoscopia,...

 

CLASIFICACION DE LOS METODOS DIAGNOSTICOS.

Los podemos clasificar en métodos invasivos y no invasivos.

  1. Métodos no invasivos:

     

    1.1) DIAGNOSTICO POR IMAGEN

    • Radiografía simple ,convencional de tórax, abdomen,...

    • Radiografía con contraste ; enema opaco, TEGD, colangiografía,...

    • Ecografía, eco-Doppler.

    • TC

    • RMN

    • Gammagrafía con isótopos.

    • Termografía

    1.2)ENDOSCOPIA

    Consiste en el empleo de instrumentos de fibra óptica para poder mirar dentro del organismo; al mismo tiempo permite la toma de biopsias, citologías, muestras para la determinación del Helicobacter Pilory,...

  2. Métodos Invasivos

 

    • Punción Biopsia con aguja fina (PAAF)

    • Biopsia con aguja gruesa (BAG)

    • Punción lavado peritoneal

    • Toracocentesis

    • Laparoscopia y toracoscopia

    • Laparotomía y toracotomía

    • Ténicas de diagnóstico por imagen que emplean contraste como la arteriografía, flebografía,

    • urografía intravenosa, colangiografía transparietohepática,...

 

SECUENCIA DIAGNOSTICA.

Según el momento del diagnostico en el tiempo, en relación al acto operatorio, se diferencian:

  • DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

  • DIAGNOSTICO PEROPERATORIO o INTRAOPERATORIO

  • DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

TIPOS DE DIAGNOSTICO

  • DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD NOSOLOGICA: Con la historia clínica y las pruebas complementarias podemos llegar a confirmar la enfermedad.

  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Proceso por el cual diferenciamos entre enfermedades que se parecen en la forma de presentación, por ejemplo la epigastralgia por una colelitiasis, úlcera duodenal o una pancreatitis.

  • DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION: Proceso por el cual se localiza con exactitud el lugar anatómico en donde está la enfermedad, como un tumor, el sitio de una hemorragia abdominal,...

  • DIAGNOSTICO DE EXTENSION: Se suele aplicar en las enfermedades tumorales para determinar el tamaño o posibles metástasis y así plantear el tipo de cirugía, curativa o paliativa, tratamientos con quimioterapia ,radioterapia, hormonoterapia,...

 

DIMENSION PROFILACTICA Y PREVENTIVA DE LA CIRUGIA:

La cirugía desarrolla y participa en programas de detección precoz de cáncer de mama, tumores colorrectales,...Esto es debido a la tendencia al diagnóstico precoz de las enfermedades tumorales...
Actualmente en la Comunidad Valenciana están ampliamente implantadas las UPCM o Unidades de Prevención del Cáncer de Mama.
La cirugía tiene también un papel de profilaxis, en un intento de prevenir complicaciones evolutivas posteriores (el realizar una colectomía total en un paciente afecto de poliposis cólica y así evitar la posible transformación cancerosa).
La cirugía asume que la prevención de la enfermedad es básica para mejorar los resultados.

 

DIMENSIONES TERAPEUTICAS DE LA CIRUGIA

La cirugía actual ha pasado de ser una especialidad exerética o mutilante ,de extirpar las lesiones, ha tener una tendencia en poder ser una cirugía funcional para la corrección de disfunciones. Para ello han contribuido los avances técnicos; por ejemplo, actualmente se tiende a cirugía de revascularización en el pie del diabético en contra de las amputaciones.

En la cirugía oncológica el tratamiento ha de ser multidisciplinar, decidiendo el tipo de intervención según el tipo de tumor, biología del tumor, estadiaje, protocolos terapéuticos,...seleccionando la técnica que mejores resultados pueda ofrecer y discutiendo cada caso clínico en el Comité de Tumores correspondiente, ya sea de mama, tumores digestivos, tiroides,...

 

CONOCIMIENTOS ,ACTITUDES Y HABILIDADES QUE EL CIRUJANO PRECISA DOMINAR PARA UN ACTO QUIRURGICO.

1)CONOCIMIENTOS

  • Anatomía topográfica.

  • Fisiología y fisiopatología (consecuencias funcionales de la intervención).

  • Anatomía patológica (conocimiento de las lesiones a nivel macro y microscópico).

  • Semiología clínica de los procesos patológicos.

  • Cuidados pre y postoperatorios.

2)ACTITUDES

  • Exigente atención a los detalles.

  • Capacidad de tomar decisiones con rapidez.

  • Autocontrol ante situaciones imprevistas durante un acto operatorio y de riesgo.

  • Capacidad para soportar el estrés.

  • Capacidad para asumir responsabilidades.

  • Actitud científica.

  • Tener en cuenta los aspectos éticos, humanos y sociales del acto quirúrgico.

3)HABILIDADES

  • Destreza manual.

  • Habilidades técnicas, dominar los gestos quirúrgicos con la mano e instrumentos.

  • Suavidad en los gestos quirúrgicos para así no desvitalizar los tejidos, no producir contaminación y controlar la hemorragia (hemostasia primaria).

 

INDICACION QUIRURGICA

Concepto: Significa el conocer cuando debe optarse por la terapéutica quirúrgica frente a la médica o conservadora.

La indicación quirúrgica es un proceso que trata de llegar a una decisión final (operar o no) a través de una secuencia lógica en un proceso clínico concreto, a partir de los datos de la historia clínica ;esto se conoce como algoritmo o árbol de decisiones.

El cirujano debe conocer las variaciones históricas de la indicación quirúrgica. La indicación quirúrgica se plantea ante la presencia de lesiones que se consideran irreversibles frente a la actitud curativa conservadora.

 

TIPOS DE INDICACION QUIRURGICA:

  • Urgencia inmediata (no se dispone de tiempo para mejorar al paciente)

  • Urgencia diferida (se dispone de un tiempo para mejorar al paciente)

  • Indicación electiva (se puede elegir y programar la intervención)

  • Indicación innecesaria (se ha establecido la indicación quirúrgica sin rigor y se hubiera solucionado el problema con terapéutica médica).

 

JUSTIFICACION DE LA INDICACION QUIRURGICA

La indicación quirúrgica se justifica con un análisis suficiente del paciente que incluye:

  • Diagnóstico preciso de la lesión y del momento evolutivo

  • Comprobación de la escasa o nula respuesta al tratamiento médico

  • Valoración de los riesgos que para el paciente supone la persistencia y progresión hacia la irreversibilidad de su estado

  • Valoración de los riesgos y beneficios de la operación propuesta

 

MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE UNA OPERACIÓN.

Concepto: Mecanismo por el cual se supone que mejorará o curará el paciente de la enfermedad por la cual se opera.

En una intervención quirúrgica, el cirujano elige una opción técnica como una estrategia de inicio, pero según los hallazgos patológicos durante la operación puede haber un cambio de estrategia. Por ejemplo una vagotomía y piloroplastia versus una gastrectomía subtotal.

 

ESPACIO Y ACTO QUIRURGICO

Todo acto quirúrgico necesita para su realización un espacio quirúrgico, quirófano o sala de operaciones.
El quirófano es "el lugar donde las manos se hacen aparentes, donde se realizan".

En ese espacio quirúrgico hay:

  • El enfermo

  • Cirujano

  • Ayudantes

  • Anestesista

  • Personal de Enfermería y Auxiliar

  • Instrumentación

  • Tecnología necesaria

  • Protección de la contaminación

 

ACTO QUIRURGICO: Acción manual sobre los tejidos orgánicos que el cirujano lleva a cabo con la ayuda de instrumentos.

Es un acto agresivo, con una acción local y general, con una respuesta biológica (Ver Unidad Didáctica nº13).
Todo acto quirúrgico realiza unos gestos quirúrgicos.

 

Clasificación de los gestos quirúrgicos:

                             

Sufijo     

Instrumentos

Sección y separación de tejidos
Incisión de tejidos
Disección tejidos
     roma.
     cortante
Extirpació de tejidos
Apertura de cavidad
Drenajes


-tomía


-ectomía
-ostomía

 

Bisturí,tijera

Dedos,torunda,bisturí,

Unión de tejidos

Sutura de tejidos

Unión de dos bocas que se abren en cavidades orgánicas

 

 

Anastomosis

 

Aguja e hilo,sutura mecánica.

Hemostasia
Por compresión
Por pinzamiento
Por coagulación térmica

Pinzas hemostáticas.
Bisturí eléctrico
Bisturí por ultrasonidos.

Exploración operatoria
Separación de órganos

  • manual

  • instrumental

Radiología peroperatoria
Biopsias
Toma de presiones
Exploración de órganos

 

 

Separadores

 

 

CIRUGIA FUNCIONAL Y CIRUGIA DE EXERESIS

Cirugía de exéresis: Soluciona un problema clínico extirpando el órgano enfermo.
Pertenece más a la cirugía del pasado aunque se sigue realizando.

Ej.: Apendicectomía por apendicitis.

 

Cirugía funcional: Intenta cambiar la función, la fisiología alterada por la enfermedad para conseguir la curación , respetando al máximo la anatomía, con las menores actuaciones posibles.

Ej.: En la úlcera duodenal: vagotomías versus gastrectomía.

 

FACTORES DE RIESGO.ANTECEDENTES

Antecedentes: Acontecimientos médicos en el pasado del paciente.

 

Factores de riesgo: Antecedentes o enfermedades existentes que aumentan el riesgo de morbimortalidad operatoria.

  • Alergias

  • Diabetes

  • Cardiopatías

  • Broncopatías

  • Hepatopatías

  • Nefropatías

 

PRUEBAS PREOPERATORIAS NECESARIAS

El propósito de la valoración preoperatoria es determinar si una enfermedad es lo suficientemente peligrosa para retrasar , modificar o contraindicar la operación.

Con la información preliminar el cirujano decidirá la operación o si necesita de pruebas adicionales.

 

Factores a resaltar en la evaluación preoperatoria:

  • Historia clínica y examen físico :factores de riesgo, enfermedades coexistentes,...

  • Pruebas de laboratorio: confirmar o descartar sospechas clínicas.

  • Interconsulta : a otras especialidades.

 

Estudios necesarios para una OPERACIÓN URGENTE:

  • 6 Horas de ayuno (o lavado gástrico)

  • glucosa, urea, sodio, potasio .

  • Hemograma: recuento y fórmula

  • Estudio de coagulación

  • ECG

  • Rx de tórax

 

Estudios necesarios para OPERACIÓN ELECTIVA :O PROGRAMADA.

  • 6 horas de ayuno

  • Bioquímica completa

  • Análisis de orina completo

  • Hemograma completo

  • Estudio de coagulación

  • ECG

  • Rx de tórax

  • Preparación específica en función de la enfermedad o factores de riesgo.

 

MEDICO-CIRUJANO

Científico que trabaja en la cirugía, con actitud reflexiva y lógica en virtud de un interés por buscar el mejor resultado después de un análisis del trabajo cotidiano realizado con calidad.

 

OPERADOR

Médico que realiza el acto de operar con destreza, de manera repetitiva, dominando bien el arte de operar.

 

Para mayor informacion,no dude en comunicarse con nosotros, estamos a su entera disposición y con la única intención de servirle mejor.

Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

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