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Hemorragia Digestiva Baja

Dr. Alberto Marin

 

Es aquella hemorragia que ocurre bajo el ángulo de Treitz (donde se une la tercera porción del duodeno con el yeyuno). Se manifiesta por eliminación de sangre por vía anal, con un aspecto fresco, semidigerido o como pseudomelena, pudiendo estar mezclada o no con deposiciones. El aspecto de la hemorragia es importante porque puede tener implicancias semiológicas o etiológicas. Lo mas importante es que puede ser de cualquier magnitud y saber si su origen esta por sobre o bajo el ángulo de Treitz.

La mas importante es la hemorragia masiva, ya que compromete el estado hemodinámico del paciente en un tiempo breve. Masiva ocurre cuando se pierde el 20% del volumen circulatorio, hay taquicardia, sudor, hipotensión y shock. Después esta la hemorragia leve o moderada, donde esta la hemorragia exanguinizante, que en pocos minutos baja el volumen circulatorio. Puede ser intermitente o persistente cuando es menos de medio litro.

En la hemorragia oculta hay perdida de sangre sin que la persona se de cuanta y se pesquisa como una anemia crónica o test de benzidina-guayaco, en la cual se deben perder 5 ml para que sea positiva, y 100 ml para que sea visible.

Aspectos diagnósticos:

-. Sitio y causa de origen del sangrado

-. Tratamiento de la HDB porque el sitio del origen del sangrado es muy amplio (desde el ángulo de Treitz) pudiendo haber muchas lesiones en el intestino.

Causas:

-. Rectales: HDB leve a moderada

-. Sigmoideas: HDB leve a moderada

-. Colónicas:

-carcinoma, pólipos (leve a moderada)

-enf. diverticular (masiva)

-enf. inflamatorias (leve a moderada, persistente y recurrente)

-Crohn

-Colitis ulcerosa

-. Vasculares: HDB masiva

-angiodisplasias

-angioma

-várices

-isquemia

Si la hemorragia es importante y originada en el colon, hay que pensar en 2 fenómenos: diverticular y vascular. Menos frecuentes son los carcinomas y pólipos. Después encontraríamos la enf. de Crohn y colitis ulcerosa. Cuando es masiva, es difícil el estudio porque se necesita acuciosidad porque el proceso no es el indicado a veces y es incluso necesaria la cirugía.

Otras causas:

-. Proctológicas:

-hemorroides

-fístula anal

-fisura anal

-carcinoma

Desde el punto de vista estadístico, las hemorragias son las comunes. Pensar que un sangramiento bajo es hemorroides inmediatamente, es un error. Si hay una fisura anal, no significa que 10 cm mas arriba no haya un pólipo o carcinoma. Para esto se hace tacto rectal.

Ileon terminal:

-enf. inflamatoria

-divertículo de Meckel (sangre semimelénica)

Tubo digestivo alto:

-flujo de sangramiento elevado (se ve como sangre fresca porque no ha estado en contacto con pigmentos. Puede ser ulcera gástrica, varices esofágicas que parecen de origen bajo).

-tránsito elevado (el gran volumen lleva a un transito aumentado y es otro cazabobos, por lo tanto, siempre hay que descartar una hemorragia digestiva alta en una hemorragia digestiva baja con endoscopías, etc).

 

La enfermedad diverticular del colon es la causa mas frecuente de HDB en mayores de 50 anos. El divérticulo tiene origen en la masa muscular , se hernia la mucosa, produce vasos de neoformación que quedan en el cuello del divertículo y sangran por injuria de la mucosa, hay engrosamiento del vaso y se rompen. Es un sangramiento masivo porque es netamente de origen vascular.

El 40% de los pacientes mayores de 60 anos tienen divertículos y representan gran porcentaje de causa de sangramiento masivo en mayores de 50 anos. Es mas frecuente encontrarlos en el colon derecho que en el izquierdo.

El tercer cazabobos ocurre cuando habiendo enfermedad diverticular del colon, haya otra lesión concomitante que sangre (pólipos, displasia, enf. inflamatoria, etc.) Parte importante de los pacientes que sangran por divertículos son hipertensos. Los divertículos no están solos, pueden haber decenas o centenas, por lo tanto, es difícil saber cual sangra o si hay por debajo una lesión que sangre concomitantemente.

Otra causa importante en adultos son las lesiones vasculares:

-angiomas: tumores formados por vasos capilares o venosos

-angiodisplasias: estasias vasculares y malformaciones arteriovenosas

-.dilataciones venosas

-.ovillos capilares

-.fístula arterio-venosa: enf. degenerativa de la submucosa donde se forman fístulas arterio-venosas y son la segunda causa más importante de sangrado en mayores de 60 años (porque son degenerativas)

-várices: habitualmente a nivel cecal

-colitis isquémica: zona de isquemia de la mucosa por insuficiente aporte sanguíneo por baja del débito o enfermedad arterial oclusiva. Esto ocurre porque el intestino grueso tiene menos irrigación que el int. delgado, por lo que al disminuir el flujo, sufre más el int. grueso.

Lesiones vasculares del colon:

-telangectasia = malformación vascular

-angiectasia = estasia vascular

-angiodisplasia = malformación A-V

-fístula A-V = anastomosis A-V = shunt A-V

Lesiones vasculares que pueden estar presentes en cualquier parte del cuerpo:

-angioma

-hemangioma capilar

-hemangioma

-Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: enf. hereditaria con malformación vasculares tipo telangectasia y da HDA y HDB.

 

Estas malformaciones fueron descubiertas hace 15 años y se relaciona con valvulopatía aórtica (estenosis).

Angiodisplasia:

-mayores de 60 años

-múltiples

-usualmente en colon derecho

-no asociada a lesiones vasculares de la piel o de las mucosas

-asociadas a valvulopatía aórtica (estenosis)

-planas, no hacen eminencias hacia el lumen

-sangran a repetición

-hay shunts y fístulas por lo tanto son evidenciables con colonoscopias sin que este sangrando y no con enema baritada porque como no protruyen al lumen, no se ven. En estudios histológicos hay dilataciones de capilares.

La otra causa es de origen vascular isquémico, donde hay insuficiencia vascular en el colon con isquemia en la parte mucosa. Hay hemorragia en la submucosa porque se tromboso, embolizó un vaso o baja el débito sin haber oclusión. Se produce en zonas de conflicto (angulo esplénico y ). Las hemorragias en la submucosa se ven en la radiografía como sandprinting que se ven como marcas de dedos y parecen pseudopólipos. Puede ser oclusión parcial (estenosis, trombosis), hay dolor, o perforación del colon (abdomen agudo) y en general las hemorragias digestivas bajas no duelen.

Insuficiencia vascular

Arterial oclusión parcial dolor

trombosis hemorragia

abdomen agudo

Venosa embolia

bajo débito

La arcada del río Lano es donde hay conflicto porque hay anastomosis A-V, también en el recto sigmoides, por lo tanto estas zonas son de conflicto y no son óptimas.

 

Colitis ulcerosa

- raramente masiva

- sangramiento pequeño, repetido

- síndrome disentérico

- ex. rectosigmoides es (+) sobre el 90% de los casos

- si es masivo es de urgencia

- complicaciones: perforación, megacolon, hemorragia masiva

- las complicaciones son quirúrgicas (colostomía total)

Enfermedad de Crohn

- sangramiento escaso

- origen en las lesiones anales y pequeñas ulceraciones rectales

- puede ser masivo cuando hay lesión alta del ileon terminal o fístula, y parece hematoquezia

- al tacto rectal hay mucha patología anal y ulceraciones rectales

En niños de 6 a 8 años una causa importante de sangramiento es el divertículo de Meckel y se manifiesta como sangramiento fresco.

Diagnostico etiológico

- anamnesis, grupos etarios

- examen físico

- descartar fehacientemente HDA

- rectosigmoidoscopía, anoscopía

- angiografía

- colonoscopía

- enema baritada

Grupos etarios

- 6 - 8 anos: divertículo de Meckel, pólipos

- 15 - 20 anos: fiebre tifoidea, enf. inflamatoria (cuando hay fiebre), pólipos

- edad media: tumores

- 60 - 70 anos: divertículos

- 70 - 80 anos: lesiones vasculares

Estigmas de la piel

- hematológicas

- purpúricas

- Kaposi

- Amiloidosis

- Vasculitis

- CREST

- carcinoides

- papulasis malignas

Con sangramiento masivo hay peligro de muerte. La hemorragia digestiva tiene mortalidad en primera instancia (episodio) que a veces puede llegar a un 6 a 7% dependiendo de la causa.

Otros exámenes son mas invasivos, como la angiografía donde hay medio de contraste por las arterias. Para esto se canula el tronco celíaco, la mesentérica superior y se buscan las lesiones.

Un gran porcentaje de las HDB son autolimitadas, por lo tanto, no siempre se llega a una angiografía. La colonoscopía va contracorriente, así que es difícil encontrar la lesión sangrante a menos que se haga un buen lavado. El enema baritada se trata de no hacer porque el medio de contraste llena todo y después cuando quiere hacer angiografía se confunde con el medio de la angiografía.

Colonoscopía

- Eficaz para: - causas del sangramiento

- examen completo del colon: difícil de hacer cuando hay sangramiento masivo. Si este es leve o moderado, se limpia el intestino con polietilenglicol.

Para hacer una angiografía que sirva, el paciente debe haber sangrado al menos 100 ml/hr., lo que significan 1 a 2 ml por minuto (sangramiento importante). Con este examen se puede ver bien el divertículo sangrante.

Otra manera de ver extravasaciones es con Centellografía con Tc que son marcaciones de glóbulos rojos con tecnesio (Tc) para lo cual se sacan, marcan y vuelven a colocarlos en la sangre. Se hace un seguimiento con cámara por 5 hrs. y se puede ver el lugar de extravasación. Se necesita menos cantidad de sangrado positivo para poder realizarlo (menos de 0,1ml/min), sin embargo es menos exacto y preciso porque es topográfico (dice si esta en la fosa ilíaca, epigastrio, etc.) Si este examen se le hace en un niño de 7 anos y se ve marcación en la región umbilical, lo mas probable es que sea un divertículo de Meckel.

Manejo de la HDB

Lo más importante es ver su magnitud y etiología. La mayoría tiene detención espontánea.

Anorectosigmoidoscopía Angiografía

 

Tto local

Diagn. enf. específica Enema baritado

Tto Tto

resección médico

Tto vasopresina

Enema baritado

Qx limitada colectomía subtotal

Si la angiografía resulta (+), el tto. para las angiodisplasias es la vasopresina, para un tumor es la extracción, para un divertículo es el aporte de volumen.

Si la angiografia resulta (-), el siguiente paso es la cintigrafía, que si resulta (-) se hace un enema baritada que ayuda a descartar lesiones colónicas. Se da Ba++ que aumenta la presión intraluminal y colapsa las lesiones vasculares como un taponamiento mecánico (se sube hasta 80mmHg).

 

Un 98% de las hemorragias digestivas son de origen alto, mientras que sólo un 2% son de origen bajo.

 


Para mayor información, no dude Usted en comunicarse con nosotros, estamos a su entera disposición y con la única intención de servirle mejor.

Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
CLINICA MEDICA DE ESPECIALIDADES

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