Tratamiento de la incontinencia anal

 

 

CONCEPTO

La continencia anal se produce como conse-cuencia de la compleja asociación de diversos pro-cesos anatómicos y fisiológicos. De ello se deduce que la incontinencia, es decir, la incapacidad de controlar voluntariamente la emisión de heces o gases, es asimismo debida a una amplia variedad de patologías.

El mantenimiento de la continencia fecal requiere pues de la interacción de diferentes factores, como son el tiempo de tránsito y la consistencia de las heces, la sensibilidad y la distensibilidad de la pared rectal y la integridad neurogénica y esfinteriana del piso pelviano.

Muy a groso modo, podríamos clasificar las causas de incontinencia entre aquellas debidas a un de-fecto mecánico en el músculo (trauma obstétrico, iatrogenia, traumatismos, causas infecciosas, neo-plásicas, etc.), a la inadecuada inervación del meca-nismo esfinteriano (neuropatía pudenda, neuropa-tía diabética, mielomeningocele, etc.) o a causas idiopáticas. Tampoco debemos olvidar aquellas que acontecen en pacientes con esfínteres normales y que ocurren por alteraciones en la calidad de las heces, en la sensación rectal por neuropatía (ACV, demencia, diabetes, etc.) y otras de menor inciden-cia 1-2 .

EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA

La incontinencia anal es un problema de gran tras-cendencia social por sus particulares características clínicas, lo que hace que sea a menudo omitida por el paciente y mal valorada por el médico en la prac-tica diaria.

Su prevalencia no es desdeñable, cifrándose en torno al 0,5-11% de la población adulta 3 según las distintas series, lo que refleja las diferencias entre unas y otras en cuanto a la recogida de datos y la metodología de estudio de la incontinencia.

Estas cifras aumentan en personas ancianas, si-tuándose en torno al 50%4 . En cuanto a la distribu-ción sexual, ésta es más frecuente en mujeres debido al trauma obstétrico (con una frecuencia entre un 2,4-37%)5 .

EVALUACION DE LA CONTINENCIA:

LAS TABLAS DE PUNTUACION ("SCORES")

Cuando se valora una incontinencia, se persigue no solo averiguar la causa que ha producido la in-continencia, sino que elementos están afectados y cuales respetados, a fin de diseñar de manera individual la estrategia terapéutica a seguir.

Existen multitud de sistemas de evaluación de la continencia en la literatura, como son los de Kelly, Rothenberger, Pescatori, etc.6-8 El sistema que no-sotros empleamos en la actualidad, el siguiente:


Tipo de incontinencia        Nunca        Rara vez    A veces    Habitualmente    Siempre


Sólidos                                      0                 1                 2                     3                         4

Líquidos                                    0                 0                 1                     2                         3/4

Gases                                        0                 1                 2                     3                         4

Requiere compresa                    0                 1                 2                     3                         4

Afecta vida social                     0                  1                2                     3                         4


Mínimo = 0 Máximo = 20


 

 

DIAGNOSTICO

Exploración clínica

La exploración debe incluir una cuidada búsqueda  de cicatrices, deformidades y otras lesiones a nivel del esfínter anal. También nos informaremos de la posibilidad de otras patologías coexistentes mediante el tacto  rectal, que es siempre de inmensa utilidad hecho por una persona experta, así como endoscopias y exploraciones radiológicas variadas 9 .

Test de fisiología anorrectal

Manometría: Permite no solo valorar las presiones ejercidas por el aparato esfinteriano en distintas actitudes, sino que también facilita el tratamiento de éstos pacientes mediante la rehabilitación  con técnicas de biofeedback 10 . Permite asimismo, evaluar la sensibilidad, la capacidad y la compliance del recto y la presencia del reflejo recto anal inhibitorio.

Electromiografía: Basada en la electroestimulación transanal de los nervios pudendos, nos permite el diagnóstico de neuropatía pudenda, entidad de gran prevalencia entre la población de incontinentes (alrededor   del 70%) e incluso entre aquellos con lesión esfinteriana previa. De hecho, este subgrupo es el de peor pronóstico postquirúrgico 11 .

Ecografía endoanal

Mediante un transductor de alta frecuencia que llega a proporcionar una imagen de hasta 360 0 ,es posible valorar el aparato esfinteriano con gran nitidez. Esto nos aporta valiosa información del estado anatómico de los mismos, de tal modo que se ha con-vertido en el mejor instrumento para el estudio de los esfínteres anales en el paciente incontinente 12 .

Defecografía

Consiste en la valoración radiológica dinámica del territorio anorrectal mediante la realización del esfuerzo defecatorio en un individuo sentado en una silla radiotransparente, y al que previamente se le ha administrado papilla de bario espesada por vía rectal.

Con ello descartamos anomalías asociadas que dificultan la normal continencia 13 y también podemos valorar en cierto modo el grado de incontinencia.

La introducción de los estudios de cinedefecografía digitalizada, ha mejorado mucho la sensibilidad de la técnica.

TRATAMIENTO MEDICO

Es importante resaltar que debido a la pluralidad de causas imbricadas en la génesis de la incontinencia, el tratamiento de ésta aún con unas pautas es-tandarizadas, debe ser lo más individualizado posible.

El tratamiento debe incluir un apoyo psicológico completo al enfermo, a menudo gravemente influido por condicionantes personales o sociales lo que le lleva a una incorrecta comprensión y aplicación del tratamiento.

Enunciaremos a continuación las directrices fundamentales del tratamiento médico y rehabilitador, para en un siguiente punto comentar las posibilidades quirúrgicas.

Dentro del tratamiento médico emplearemos diferentes conductas según la causa desencadenante. Así, los pacientes con severas diarreas o hipertratados con laxantes pueden beneficiarse de la retirada de los mismos o de la administración de fármacos como la codeína, difenoxilato o loperamida. En aquellos con incontinencia por rebosamiento será útil la modificación dietética (aumento de líquidos y fibra) así como la aplicación cuidadosa de enemas 14 .

Como complemento generalmente a la cirugía está el tratamiento rehabilitador, el cual persigue la reeducación de un músculo lesionado o que lleva tiempo sin funcionar mediante la realización de series de ejercicios específicos al día.

En este sentido estarían tanto la estimulación eléctrica de los pudendos (de escasos resultados, aunque parece que la implantación de estimuladores permanentes incrementa éstos) y el biofeedback, método que persigue la más pura reeducación del individuo para relacionar el estímulo-distensibilidad rectal con la respuesta-contracción esfinteriana.

Ello se lleva a cabo inicialmente mediante monitorización manométrica o electromiográfica, llegando a lograr hasta un 70% de resultados satisfactorios, y estando indicado como complemento ideal en pacientes que no logran una continencia completa tras la cirugía 15 .

TRATAMIENTO QUIRURGICO

En general, suele ser el tratamiento más eficaz para la incontinencia anal y, bien indicado y ejecutado, proporciona resultados positivos en la mayoría de los casos.

Como consideraciones previas, recordar que no siempre es necesaria la colostomía salvo en casos seleccionados (diarreas severas, grandes traumatismos, etcétera) y que la cirugía del traumatismo esfinteriano si es posible, debe ser ejecutada de urgencia, a fin de reparar primariamente los cabos seccionados antes de que se retraigan o fibrosen.

Obviamente, en la cirugía reglada, será necesaria la preparación mecánica del colon, y la profilaxis antibiótica parenteral, dejando para la discusión si ésta debe prorrogarse en el postoperatorio inmediato.

De manera muy genérica destacamos las siguientes técnicas quirúrgicas, una breve descripción y sus indicaciones fundamentales:

a) Reparación de la anatomía anorrectal

Esfinteroplastia: descrita por Parks y McPartlin 16 , está indicada en casos de defecto muscular esfinteriano con inervación aceptable. Consiste en el solapaje sin tensión de los cabos esfinterianos, presentando unos resultados en la literatura excelentes en el 75-90% de los casos 17 .

Una precaución fundamental en su ejecución es no ser demasiado agresivos en la disección de los cabos esfinterianos que deben de ser solapados, para no empeorar la inervación de los mismos, ya de sí a veces precaria.

Plicatura muscular: la plicatura posterior fue descrita por Parks 18 , estando indicada en pacientes con neuropatía pudenda y en incontinencia persistente tras rectopexia. Se realiza sin tensión en varios planos que afectan a los haces pubococcígeo, puborrectal y esfínter anal externo.

Previamente había sido descrita la plicatura anterior por Blaisdell, siendo útil cuando existe rectocele o fístula rectovaginal acompañante 19 , en los casos de rectocele con síndrome obstructivo a la evacuación, es capaz de mejorar la sintomatología en un porcentaje alto de casos.

Por último, Keighley y cols.20 demuestran mejores resultados (69% de éxitos) con una reparación mixta anterior y posterior, la llamada reparación completa.

El problema de este tipo de reparaciones en conjunto, es la falta de predictibilidad del éxito a pesar de las numerosas pruebas diagnósticas previas a las que generalmente se somete este tipo de pacientes, lo que lleva a una imprecisión en las indicaciones.

b) Plastias con músculos ajenos al aparato esfinteriano:

El recto interno o gracilis ha sido el más empleado desde la descripción inicial de Pickrell 21 . La in-tervención se basa a grandes rasgos en liberar el músculo de sus inserciones distales y trasponerlo hasta el canal anal vía subcutánea, respetando el pedículo vasculonervioso de su tercio proximal. Puede enrrollarse de varias maneras (la más habitual en gamma) e insertarse en isquión o pubis en su porción tendinosa. Sus resultados sin estimulación eran malos a largo plazo.

La gluteoplastia, reciente revitalizada por Devesa y cols.22 , debería de permitir mejores resultados, al ser el glúteo un músculo auxiliar de la continencia y que se contrae mejor. Hasta el momento, las series son cortas y los resultados no han cumplido completamente estas expectativas.

Ha sido la estimulación eléctrica la que ha permitido incrementar el porcentaje de fibra muscular resistente a la fatiga, lo que en el caso del gracilis (músculo no resistente a la fatiga), ha mejorado sus resultados como neoesfínter. Numerosos autores, como Baeten y cols.23 , Williams y cols.24 , etc., han desarrollado esta técnica de implantación de electrodos, parece ser que con buenos resultados en torno al 70% de éxito.

Para realizar la graciloplastia estimulada, la técnica de colocación del músculo es la ya descrita, explorando la inserción de la placa motora con un estimulador a propósito, y colocando electrodos que se conectan a un generador de impulsos, del tipo de un marcapasos cardíaco modificado. Los cables se canalizan hacia el tejido subcutáneo del abdomen, donde se coloca el generador.

Dicho generador después se activa y desactiva mediante un mando telemétrico externo.

En el postoperatorio el músculo es sometido a un programa progresivo de entrenamiento, con un programador externo del generador durante unas 8 semanas, tiempo que tardan las fibras musculares de contracción rápida y fácilmente fatigables en reconvertirse en fibras de contracción lenta y sostenida, (lo cual es demostrable histológicamente).

Las graciloplastias estarían indicadas en:

Casos de fracaso de la técnica de reconstrucción directa o de plicatura.

Agenesia de esfínteres o denervación completa.

Han sido usadas en reconstrucciones completas después de amputación abdomino perineal por Cavina, aunque los resultados en este caso, no han sido validados por todos los autores.

Las contraindicaciones formales de la técnica, son:

Músculo gracilis en mal estado.

Sepsis perineal persistente.

Enfermedad maligna diseminada en los casos de reconstrucción después de abdominoperineal.

Falta por parte del enfermo de la destreza manual necesaria para manejar adecuadamente el mando telemétrico externo que conecta y desconecta el ge-nerador.

Marcapaso cardíaco in situ.

El método plantea problemas tanto de dificultad técnica, como de isquemia y denervación del injerto. Si el dispositivo se infecta puede obligarnos a su retirada.

c) Esfínter anal artificial

El ABS (artificial bowel sphincter) es una modificación técnica del esfínter urinario artificial-AMS para su implantación perianal.

Consiste en tres componentes siliconados interconectados por dos tubos: un manguito oclusivo que rodea al ano, un balón regulador de la presión y una bomba de control que se ubica en el escroto o labio mayor.

Las indicaciones son similares a las de la graciloplastia dinámica, esto es, pacientes con escapes severos que no pueden beneficiarse de otra terapia. La fibrosis por cirugía previa, puede imposibilitar la colocación del dispositivo.

Hasta el momento existen pocas series 25 , aunque parece ser que los resultados iniciales rondan el 60- 70% de éxitos.

La ventaja de esta técnica sobre la anterior es que es técnicamente mucho más simple y que los pacientes no necesitan someterse a ningún período de entrenamiento.

Los grandes inconvenientes son el alto coste del dispositivo, en cualquier caso similar al marcapaso, y las posibilidades de infección que obliguen como en el caso anterior a la retirada del manguito.

CONCLUSIONES

1. Valoración inicial muy minuciosa, atendiendo especialmente a los datos de la anamnesis, tablas de  puntuación ("scores") y pruebas diagnósticas específicas.

2. Atención especial e individualizada de cada caso, pues de ello dependerá el éxito de la terapia.

3. Los mejores resultados suelen provenir de la cirugía, no debiendo olvidar la rehabilitación o bio-feedback cuando sus resultados no son completos.

BIBLIOGRAFIA

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Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
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