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SINDROME ESCROTAL AGUDO

Dr. Alberto Marin

Indice
1. Introducción
2. Varicocele
3. Hidrocele
4. Torsión del cordón espermático
5. Epididimitis Aguda
6. Torsión de los apéndices del testículo y del epidídimo
7. Bibliografía

 

1. Introducción
El escroto agudo es un síndrome clínico caracterizado por dolor agudo e intenso del contenido escrotal acompañado a menudo de síntomas locales y generales. Ante este cuadro es preciso establecer un diagnóstico rápido y descartar las causas que requieran un tratamiento quirúrgico precoz, dado que la viabilidad del testículo puede estar en juego.

Las principales causas son:
Torsión testicular (giro del testículo sobre sí mismo ocasionando una torsión del cordón que contiene las estructuras vasculares que irrigan el mismo, arterias y venas, junto al deferente).

Torsión de apendices testiculares (Pequeños apendices dependientes del testículo que pueden torsionarse sobre el pedículo que lo une al testículo)
Orquioepididimitis: Proceso infectivo-inflamatorio testicular
Hidrocele: Depósito de líquido entre la capa albugínea testicular y la capa vaginal, de carácter benigno.
Espermatocele: quiste epididimario con semen como contenido habitual.
Traumatismos directos sobre testículos (golpes)
Quiste de epididimo
Tumores malignos testiculares
Vaginalitis de la fiebre mediterránea familiar
Trombosis espermática venosa
Infarto testicular idiopático (de causa desconocida)

Como causas extra testiculares:
Hernia inguino-escrotal
Edema escrotal idiopático
Paniculitis (Infección de la piel)
Picadura de insecto
Gangrena de Fournier

 

2. Varicocele

El varicocele se encuentra casi en el 10% de los varones jóvenes y consiste en la dilatación del plexo pampiniforme arriba del testículo. El lado que se afecta más a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena espermática interna, en la región del anillo inguinal interno. Dicha vena se sitúa por fuera del conducto deferente en el anillo inguinal interno, y en el lado izquierdo desemboca en la vena renal, en tanto que en el lado derecho lo hace en la vena cava.

Las válvulas incompetentes son más frecuentes en la vena espermática interna izquierda. Este trastorno, combinado con el efecto de la fuerza de gravedad, puede conducir a un drenaje deficiente del plexo pampiriforme, ya que las venas se someten a elongación y dilatación gradual. La región puede ser dolorosa, en particular en los varones castos.

En ocasiones, se observa el desarrollo súbito de un varicocele en un varón de edad avanzada como signo tardío de tumor renal, cuando las células han invadido la vena renal y ocluyen, por tanto, a la vena espermática.

La exploración cuando está de pie de un varón con varicocele revela una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrás y encima del testículo; puede extenderse hasta el anillo inguinal externo y a menudo es doloroso. El grado de dilatación puede aumentar mediante la maniobra de Valsalva. En decúbito la distensión venosa desaparece. También puede existir atrofia testicular por alteración en la circulación.

Están muy disminuidas la concentración y movilidad de los espermatozoides en el 65 al 75% de los sujetos. Con frecuencia, se observa esterilidad y puede contrarrestarse en un porcentaje elevado mediante la corrección del varicocele. El método quirúrgico más útil consiste en ligar las venas espermáticas internas en el anillo inguinal interno.

Esto puede hacerse como procedimiento normal en pacientes externos. (Thomas y Geisinger, 1990). En fecha reciente, se han utilizado métodos transcutáncos para ocluir las venas, por ejemplo: sonda con globo, líquido esclerosante. Estos procedimientos son en particular útiles cuando se realiza una venografía espermática interna transcutánea en pacientes estériles. Pueden ocluirse una o ambas venas según esté indicado (Hunter, Bildsoe y Amplatz, 1989). En pacientes con dolor crónico, puede ser útil el ensayo con un apoyo escrotal.

 

3. Hidrocele

El hidrocele es la colección de líquido dentro de la túnica vaginal. Aunque puede ocurrir dentro del cordón espermático. se le observa más a menudo rodeando al testículo. Se han descrito numerosos enfermos de hidrocele del conducto de Nuck. Un hidrocele puede desarrollarse rápidamente como consecuencia de un traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecífica aguda o tuberculosis u orquitis. También puede complicar una neoplasia testicular. El hidrocele crónico es más común. Por lo regular, su causa es desconocida y ocurre con frecuencia en hombres mayores de 40 años. El líquido se acumula alrededor del testículo y la masa crece gradualmente . Puede ser quístico, de consistencia blanda o muy tenso y el líquido que contiene es claro y amarillo.

El hidrocele comunicante de la infancia y la niñez se origina por una túnica vaginal permeable que se continúa con la cavidad peritoneal. Es, asimismo, una forma de hernia inguinal indirecta. Si el hidrocele es grande, puede encontrarse intestino en el contenido. La mayoría de los hidroceles comunicantes de la infancia cierra de manera espontánea antes del primer año de vida. Si se sospecha la presencia de intestino en el saco, hay que corregirlo con cirugía.

Cuadro clínico. Los niños pequeños con hidrocele, a menudo tienen el antecedente de una masa quística, la cual es pequeña y blanda en las mañanas, pero más grande y tensa en las noches. Esto indica que existe una pequeña comunicación en la túnica vaginal. El diagnóstico apropiado es, por tanto, hernia o hidrocele comunicante. El hidrocele suele ser indoloro a menos que se acompañe de una infección epididimaria aguda. El enfermo puede, sin embargo, quejarse por su volumen o peso.

El diagnóstico se hace por el hallazgo de una masa intraescrotal quística redonda, que no es sensible, a menos que exista un proceso inflamatorio subyacente. Esta masa puede ser transluminada. Si el hidrocele se halla encerrado dentro del cordón espermático, se notará abultamiento quístico fusiforme en la ingle o el escroto superior. Si hay duda sobre el diagnóstico, debe hacerse sonografía.

El hidrocele tenso se debe diferenciar de un tumor del testículo, el cual no puede ser transluminado. Sin embargo, si el hidrocele se forma sin causa obvia en un hombre joven, deberá realizarse evaluación cuidadosa del testículo y del epidídimo con el fin de descartar cáncer o infección. Esto se puede lograr por sonografía.

Las complicaciones incluyen compresión de la circulación sanguínea del testículo, que ocasionará atrofia y hemorragia dentro del saco del hidrocele después de un traumatismo.

Tratamiento.A menos que exista complicación, no se requiere una terapéutica activa.

Las indicaciones para el tratamiento son: hidrocele muy tenso, que puede dificultar la circulación del testículo, o una masa grande y voluminosa, estéticamente desagradable y, quizás, molesta para el enfermo.

En la infancia, puede haber cierre espontáneo y resolución del hidrocele. Si persiste después de un año de edad, es poco probable que se cierre. Cuando se requiere tratamiento, la cirugía es definitiva. En niños, se corrige el problema con una ligadura alta de la túnica vaginal permeable a nivel del anillo inguinal interno, seguida de la extirpación del saco distal. En todos los niños en que se repara un hidrocele, hay que hacer incisiones inguinales a fin de corregir el conducto permeable. En adultos, Lord ha descrito una operación simple para su reparación: después de abrir el saco del hidrocele, se suturan ambas paredes para colapsar al saco. Los resultados de ambos procedimientos son buenos, aunque en ocasiones el hidrocele reincide.

 

4. Torsión del cordón espermático

La torsión del cordón espermático (torsión del testículo) es una afección rara que se observa más comúnmente en varones adolescentes. Si no se trata con prontitud, en un plazo de 3 a 4 horas puede ocurrir atrofia del testículo.

La torsión testicular se produce por la rotación del testículo sobre el eje del funículo espermático, produciendo estrangulamiento de la circulación venosa en principio y arterial después, llevando finalmente a la necrosis hemorrágica e infarto de la gónada.

Existen dos tipos de torsión:
-Intravaginal, la más frecuente constituyendo el 94% de todas las torsiones, pudiendo ocurrir a cualquier edad, pero es mas frecuente en adolescentes.
-Extravaginal, ocurre en neonatos y ocasionalmente intraútero, por la fijación incompleta del gubernáculum y las túnicas testiculares a la pared escrotal, que deja al testículo libre para rotar sobre sí mismo.

La torsión extravaginal suele presentarse como malestar moderado con tumoración testicular firme no dolorosa, sin transiluminación. Las torsiones intravaginales se inician con un dolor brusco testicular, con irradiación hacia el pubis y región inguinal ipsilateral. No suele asociar fiebre ni síntomas urinarios, pero si producen nauseas y vómitos. Si el cuadro está evolucionado puede aparecer febrícula.

Los testículos criptorquídicos tienden a sufrir torsión. Muchos casos de torsión ocurren en el periodo neonatal (Ryken, Turner, y Haynes, 1990; Das y Singer, 1990). Witherington y Jarrell (1990) encontraron un número significativo de pacientes mayores de 21 años con torsión. Un traumatismo puede ser un factor desencadenante. Unos pocos testículos cancerosos intraabdominales han sufrido torsión. Casi en la mitad de los pacientes, este trastorno ocurre durante el sueño. En la mayor parte de los casos, existe anomalía congénita de la túnica vaginal o del cordón espermático. La torsión parece deberse con más frecuencia a una túnica vaginal voluminosa que se inserta bien arriba del cordón. Esto permite que el testículo gire dentro de la túnica. El factor desencadenante parece ser el espasmo del músculo cremáster que se inserta oblicuamente sobre el cordón. La contracción de este músculo hace que el testículo izquierdo del enfermo gire en dirección opuesta a las manecillas del reloj, mientras que el derecho lo hace en dirección de las mismas (en la perpectiva del médico que observa al enfermo desde los pies de la cama). Con la oclusión vascular hay edema del testículo y del cordón espermático hasta el sitio de la oclusión, lo que da lugar a gangrena del testículo y del epidídimo

Cuadro clinico. Se debe sospechar el diagnóstico cuando el niño siente dolor intenso y súbito en un testículo, seguido por: tumefacción de este órgano, enrojecimiento de la piel del escroto, dolor abdominal bajo, náuseas y vómitos. Sin embargo, la torsión del cordón puede acompañarse sólo por moderado edema escrotal y poco o ningún dolor.

La exploración suele revelar un testículo doloroso, hinchado, que se halla retraído hacia arriba debido al acortamiento del cordón por el vólvulo. Los testículos que pueden sufrir torsión permanecen horizontales cuando el paciente está de pie. Se reconoce esta anomalía en numerosos muchachos que, en el pasado, han sufrido de dolor testicular transitorio que representa la torsión con destorsión espontánea. El dolor puede aumentar levantando el testículo sobre la sínfisis. (El dolor producido por epididimitis casi siempre se alivia con esta maniobra.) En el plazo de algunas horas después del comienzo, puede aparecer leucocitosis.

En las etapas iniciales, el diagnóstico se puede hacer si el epidídimo se palpa en una posición anormal (por ejemplo, anterior). Sin embargo, después de algunas horas, toda la gónada está hinchada de tal modo que por palpación no es posible distinguir el epidídimo del testículo. La torsión puede diferenciarse de la epididimitis con éxito razonable mediante sonografía Doppler a color (Burks y cols., 1990). La ausencia de flujo sanguíneo arterial es clásica de la torsión. La hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias. La prueba más definitiva es, al parecer, el gamagrama con Tc99m-pertecnetato. Es preciso en el 90 al IOOI/o de los casos. El testículo torcido es avascular. Los tumores testiculares muestran aumento de la vascularidad; en los traumatismos está disminuida.

La utilización de algunas pruebas complementarias pueden ayudar al diagnóstico:
-Ecografía escrotal: puede sugerir torsión testicular en aquellos casos evolucionados (Signo de capas de cebolla)
-Ecografía Doppler: La aplicación del efecto Doppler a la ecografía permite valorar la existencia de flujo sanguíneo en las estructuras estudiadas. Si detectamos flujo sanguíneo en el teste a estudio podremos descartar torsión testicular. Tiene una sensibilidad del 86-100% y una especificidad del 100%.

Diagnóstico diferencial.El diagnóstico diferencial incluye epididimitis aguda, orquitis aguda y traumatismos. La epididimitis es rara antes de la pubertad y a menudo se acompaña de piuria. .La orquitis por parotiditis por lo general se acompaña de inflamación de la glándula parótida y es rara antes de la pubertad. Sin el antecedente o las manifestaciones físicas de una lesión traumática, la orquitis traumática puede confundirse con la torsión del cordón espermático.

La epididimitis es rara antes de los 16 años. El diagnóstico diferencial de la torsión puede ser díficil si la epididimitis no se complica con piuria. Si hay dudas, están indicados los estudios gammagráficos.

Tratamiento. Si se ve al enfermo pocas horas después del comienzo, se deberá intentar la destorsión manual. Sabiendo que la torsión hace que el testículo izquierdo gire en dirección opuesta a las manecillas del reloj y el derecho en dirección de las mismas, se puede torcer el testículo en la dirección opuesta. El testículo derecho será "destornillado" y el izquierdo "atornillado". Esta maniobra se facilita por la infiltración del cordón espermático, cerca del anillo inguinal externo, con 1 0 a 20 mL de clorhidrato de lidocaína al 1 por ciento. Incluso si esto tiene éxito, la fijación quirúrgica de ambos testículos debe hacerse en los próximos días. Si la destorsión manual falla, debe intentarse de inmediato la quirúrgica, aun cuando por lo regular ya existe inflamación después de 4 a 6 horas, en testículos con una torsión del cordón de 120 grados. Sin importar si los testículos parecen viables, ante la probabilidad deben suturarse para evitar su subsecuente torsión. Aunque los túbulos seminíferos se tornen necróticos, las células intersticiales, más resistentes, pueden permanecer viables. La extirpación de la túnica vaginal parietal causa que los testículos se adhieran a la pared escrotal. Debido a que con frecuencia el testículo opuesto está igualmente afectado, la fijación profiláctica de este órgano es imperativa.

Pronóstico. Por desgracia, el diagnóstico y el tratamiento se hacen, por lo general, demasiado tarde, siendo de esperar que ocurra la atrofia en la mayor parte de los casos. Se ha observado que la destorsión en el transcurso de 12 horas después de ocurrida la torsión proporciona un buen resultado; la recuperación es posible si el tratamiento se administra 12 a 24 horas después y que la preservación es dudosa después de transcurridas 24 horas. Si la destorsión se retrasa más de 48 horas, se aconseja la orquiectomía.

 

5. Epididimitis Aguda
La inflamación intraescrotal mas prevalente es la epididimitis constituyendo el motivo más frecuente de escroto agudo en pacientes mayores de 18 años. El término orquioepididimitis (epididimo y testículos inflamados) es mas correcto debido a las relaciones íntimas entre el testículo y el epidídimo por lo que la patología inflamatoria de una de las partes afecta en mayor o menor grado a la otra. La epididimitis aguda es un síndrome clínico caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción del epidídimo de menos de 6 semanas de duración (a diferencia de la crónica de mas de 6 semanas de duración).

La epididimitis está causada en la mayoría de los pacientes menores de 35 años por microorganismos relacionados con la transmisión sexual (Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) como consecuencia de la propagación de la infección desde la uretra o la vejiga. En niños es poco frecuente, y suele ocurrir en pacientes con patología previa urológica como la estenosis congénita, hipospadias, válvulas de uretra, etc. En los hombres mayores de 35 años, los responsables son microorganismos responsables de bacteriuria (microorganismos presentes en orina).

Clínicamente se caracteriza por un aumento importante del volumen testicular, con signos inflamatorios testiculares, e intenso dolor. La afectación del estado general está presente con fiebre y nauseas y la elevación del testículo (signo de Prehn) calma el dolor.

El cordón espermático habitualmente es sensible a la palpación y suele estar tumefacto. Casi siempre suele existir un hidrocele reactivo. Los análisis de sangre suelen mostrar leucocitosis y neutrofilia (indicadores de infección). El sedimento de orina suele mostrar la detección de células inflamatorias (piuria), aunque no es un hallazgo constante. La ecografía apoyará el diagnóstico con un aumento del volumen epididimario, áreas hipoecogénicas, o detección del hidrocele reactivo.

El diagnóstico diferencial se debe establecer con la torsión testicular. (Ni los signos inflamatorios ni la fiebre están presentes, y el testículo está elevado y horizontalizado).

El tratamiento es con antibióticos:
-En la infancia se mantiene 7-10 días
-En la juventud y edad adulta se trata como las uretritis de transmisión sexual (Ceftriaxona 250 mg im + doxiciclina 100mg /12 horas durante 7 días. También pueden utilizarse las nuevas quinolonas como el ciprofloxacina u ofloxacino, debiendo recibir tratamientos los contactos sexuales.
-En la infección no venérea (de transmisión sexual) el tratamiento suele ser una fluorquinolona o cotrimoxazol 3-4 semanas.

 

6. Torsión de los apéndices del testículo y del epidídimo

Existen en los polos superiores del testículo y del epidídimo pequeños apéndices rudimentarios que pueden ser sésiles o pedunculados . Los de esta última variedad pueden presentar una torsión espontánea, la cual produce una reacción inflamatorio seguida de necrosis isquémica y absorción. Este fenómeno suele afectar a los niños hasta los 16 años, aunque Altaffer y Steele (1980) informaron de 350 casos de torsión apendicular en adultos. Se observa inicio súbito de dolor testicular. Poco después del inicio del pade- cimiento, podrá palparse una masa pequeña dolorosa a nivel del polo superior del testículo o del epidídimo; este signo es patonogmónico, en particular si la masa aparece azul cuando la piel está sostenida y tensa sobre la misma (Dresner, 1973).

En la exploración subsecuente, el testículo completo está edematizado y doloroso. Se hará entonces el diagnóstico diferencial entre la torsión de estos apéndices y la del cordón espermático. Está indicada la exploración quirúrgica inmediata, ya que el tiempo es un factor crítico en el tratamiento de la torsión del cordón. Si se encuentra un apéndice torcido, se deberá extirpar. Holland, Grahatn e Ignatoff (1981 ) recomiendan que si la exploración muestra que el problema es la torsión de un apéndice del testículo o epididimitis, no es necesaria la intervención quirúrgica. El dolor remitirá lentamente en 5 a 7 días y se resolverá la tumefacción escrotal.

 

 

 

 

7. Bibliografía

Urología General de Smith. Editorial El Manual Moderno.

 


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Dr. José Alberto Marín Armenta
Especialista en Cirugia Digestiva y Endócrina
Cirugia Laparoscópica
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