Hoja de Pedido

   Nombre bautismal: 
   Nombre coloquial: 
          Apellidos: 
              Sexo:  Hombre  Mujer
          Dirección: 
       Código postal 
          Población: 
   Provincia/Estado: 
               País: 
             e-mail: 
   Trabajo(s) a realizar
   
   Escudos Heráldicos(precio 4.500 ptas.= 30 $ = 28 euros)
   		Indicar Apellidos: 
   Arbol Genealógico (precio 3.000 ptas.= 20 $ = 19 euros)
   		Indicar Apellidos: 
                y adjuntar lista genealógica por e-mail.
 
   Carta Astral Natal(precio 4.500 ptas. = 30 $ = 28 euros)
		Indicar Fecha de Nacimiento: dd:  mm:  aaaa: 
                Hora de Nacimiento(0 h a 24 h):  
                Lugar de nacimiento:  

   Datos Esotéricos Personales(precio 4.500 ptas. = 30 $ = 28 euros)
                Indicar Fecha de Nacimiento: dd:  mm:  aaaa: 
                Hora de Nacimiento(0 h a 24 h):  
                Lugar de nacimiento:  

   Numerología y Genio de la Cábala hebrea
     (precio 2.500 ptas. = 15 $ = 16 euros)
		Indicar Nombre:    
   		Indicar Apellidos: 
                Indicar Fecha de Nacimiento: dd:  mm:  aaaa: 

   Biocalendario anual personal(precio 2.500 ptas. = 15 $ = 16 euros)
       Indicar Nombre y Apellidos: 
                Indicar Fecha de Nacimiento: dd:  mm:  aaaa: 

   Biocalendario de pareja (precio 4.500 ptas. = 30 $ = 28 euros)
       (Con los datos anteriores más ...)
       Nombre y Apellidos pareja:  
                Indicar Fecha de Nacimiento: dd:  mm:  aaaa: 
                Indicar Fecha de análisis:   dd:  mm:  aaaa: 

FORMAS DE PAGO: 

    Territorio Español: El pago se efectuara contra reembolso (gastos de envío no incluidos)
    Extranjero: El pago se efectuara por tarjeta VISA
    TARJETA VISA: (Datos a indicar)
    Titular de la tarjeta: 
    Fecha de emisión:      
    Fecha de caducidad:    
    Tarjeta número:        
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