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CAUSAS
 
 
CAUSAS FEMENINAS
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Hiperplasia adrenal
La glándula adrenal es una glándula suprarrenal responsable de producir la mayoría de las hormonas esteroides incluidas el cortisol y la aldosterona. Los defectos de producción de cortisol pueden provocar la acumulación de hormones precursoras que se convierten en andrógenos (hormonas masculinas). Este exceso de hormonas masculinas causa la desaparición de los ciclos menstruales además de provocar un exceso de vellosidades y acné.

Disfunción ovulatoria central
Hay muchos factores que pueden impedir la ovulación de forma normal. Algunos de estos factores pueden detectarse y regularse. En otros casos, incluso si no se determina la causa, se puede superar la anomalía. Esta sección describe algunas de las disfunciones hormonales que causan la infertilidad.

· Hipotálamo : se considera que el hipotálamo es la glándula principal de la reproducción. El hipotálamo secreta GnRH (hormona desprendedora de gonadotropinas) que a su vez estimula el desprendimiento de las gonadotropinas (FSH y LH) de la pituitaria. Cualquier anomalía de la secreción cíclica de la hormona GnRH afectará al ciclo menstrual. La pérdida de peso, estrés, uso de medicamentos y tumores pueden alterar el hipotálamo, causando una disfunción ovulatoria.

· Pituitaria: el problema más común de la pituitaria es un tumor benigno llamado adenoma que secreta prolactina entre otras sustancias. La prolactina causa irregularidades en la menstruación al disminuir indirectamente la velocidad de secreción de GnRH del hipotálamo.

· Tiroides: otros desequilibrios hormonales pueden afectar también el ciclo menstrual, notablemente la disfunción del tiroides, un órgano en forma de mariposa ubicado en la parte delantera del cuello. La producción de las hormonas del tiroides viene regulada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) procedente de la pituitaria y la hormona desprendedora de tirotropina (TRH) del hipotálamo. Nuevamente aquí, encontramos que el cuerpo humano se regula a sí mismo por medio de un sistema de suministro de información biológica. La disfunción del tiroides, común en las mujeres en edad de tener hijos, está implicada en la infertilidad, irregularidad menstrual y aborto espontáneo. La enfermedad del tiroides adopta la forma de hipotiroidismo (insuficientemente activo), hipertiroidismo (excesivamente activo), tiroiditis posterior al parto y autoinmunidad del tiroides.

· Hipotiroidismo – tiroides insuficientemente activo: en general, una concentración elevada de TSH es un diagnóstico de hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede causar irregularidades de la menstruación, disminuir la libido y la fertilidad. Son comunes el aumento de peso, fatiga, disminución del ritmo cardíaco, estreñimiento e intolerancia al frío.

· Hipertiroidismo – tiroides excesivamente activo: la enfermedad de Graves es la forma de hipertiroidismo que afecta normalmente a las mujeres en edad reproductora. Las mujeres que sufren hipertiroidismo experimentan una disfunción menstrual, mayor libido, palpitaciones del corazón, pérdida de peso, ansiedad, temblores y mayor transpiración. Puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo.

· Tiroiditis posterior al parto: las mujeres con una enfermedad implícita del tiroides están predispuestas a esta condición común pero a menudo mal diagnosticada que es probable que se vuelva a presentar en embarazos subsiguientes.

· Autoinmunidad del tiroides: se ha informado acerca de una mayor incidencia de pérdidas de embarazos en mujeres con una función normal del tiroides y anticuerpos antitiroideos. Éste es un asunto controvertido, ya que se han realizado estudios que apoyan y contradicen esta relación tanto en los embarazos naturales como en los logrados en la fertilización in vitro (FIV). El mecanismo exacto de la pérdida del embarazo no está claro, pero puede consistir en una activación generalizada del sistema inmune que puede surtir un efecto nocivo durante la fertilización, implantación o desarrollo de la placenta.


Tumores adrenales
Los tumores de la glándula adrenal también pueden producir hormonas, normalmente hormonas sexuales esteroides. Es raro que estos tumores secreten testosterona, pero muchos de ellos secretarán otras hormonas que producen las acciones andrógenas citadas arriba.

Patología de las trompas de falopio
Las trompas de falopio desempeñan una función crítica en el proceso reproductor. El óvulo y el semen se encuentran en las trompas para que tenga lugar la fertilización y es a través de las mismas que el embrión recientemente formado es transportado al útero para su implantación y desarrollo. Si estas estructuras delicadas están dañadas, la concepción puede ser imposible.

Las anomalías de las trompas son responsables del 40 por ciento de los factores de infertilidad de la mujer. Los daños en las trompas normalmente son consecuencia de una enfermedad pélvica inflamatoria, infección aguda que puede afectar al útero, trompas y ovarios. Las mujeres que hayan sufrido esta enfermedad tienen un riesgo mucho mayor de no ser fértiles debido a factores de las trompas o de tener un embarazo ectópico (embarazo que se desarrolla en una trompa de falopio).

De todos los agentes causantes, las investigaciones recientes se han concentrado en la función de chlamydia trachomatis , el organismo de transmisión sexual más común. Este organismo produce una inflamación grave de las trompas de falopio asociada con daños residuales y el bloqueo de las mismas. Esta enfermedad está caracterizada a menudo por dolores pélvicos, malestar y fiebre

Sin embargo, muchas infecciones de la vía genital inferior (el cuello del útero) causadas por estos organismos son asintomáticas y es posible que una mujer no sepa nunca que está infectada. Sin tratamiento, la infección puede llegar a las vías genitales superiores, produciendo complicaciones graves. La diagnosis de infecciones asintomáticas se lleva a cabo mediante un examen ginecológico y recuperando el organismo de muestras tomadas junto al cuello del útero con un algodón. El tratamiento consiste en una terapia de antibióticos, que en los casos graves tal vez requiera una administración intravenosa e incluso el ingreso en un hospital. Por regla general, el hombre de la pareja también debe someterse a tratamiento.

La endometriosis también es una causa importante de las enfermedades de las trompas. La gravedad de la enfermedad puede variar de lesiones tipo pigmentación de color negro a una cicatrización extensa de las trompas, ovarios y otros órganos pélvicos que deforman completamente la anatomía de la pelvis y la función de las trompas.

Los daños de las trompas de falopio pueden ser consecuencia incluso de operaciones de cirugía abdominales previas, tales como la extirpación de quistes ováricos o la perforación del apéndice, cuyas cicatrices hayan causado la obstrucción.

En conclusión, el factor de las trompas es una de las causas principales de infertilidad en las mujeres. Cualquier historial de enfermedades transmitidas sexualmente en uno o ambos miembros de la pareja debe alertar a la pareja a buscar asesoramiento médico rápidamente de un especialista de reproducción, concentrando los exámenes en encontrar indicaciones que delaten la enfermedad de las trompas. Una vez hecha la diagnosis, las opciones para el tratamiento son numerosas y generalmente suelen tener bastante éxito.


El endometrio
Durante la implantación del embrión tienen lugar influencias recíprocas complejas entre el embrión y el revestimiento del útero, el endometrio . La implantación incluye estas tres fases distintas: aposición, adhesión e invasión. Durante la aposición, el embrión busca y es guiado hacia un lugar de implantación favorable. Durante la adhesión, normalmente de seis a siete días después de la ovulación, se establece el contacto directo entre las células del endometrio y las células diferenciadoras del embrión. Por último, durante la invasión, las células del embrión que son las precursoras de la placenta, empiezan a invadir las capas del endometrio, destruyendo los confines y buscando el suministro de sangre de la madre.

Una de las paradojas del tratamiento de fertilización in vitro es que, aunque la mayoría de los malogros se producen en el momento de la implantación, la mayoría de estos malogros están relacionados probablemente con las deficiencias del embrión en vez de con las insuficiencias del endometrio.

Sabemos que los embriones sanos se implantarán en cualquier clase de lugares poco probables, incluidas las trompas de falopio e incluso, a veces, la cavidad abdominal, los intestinos o el ovario. Se sabe de embriones que se han implantado con éxito en el endometrio durante la menstruación y se han identificado lugares de implantación de embarazos llegados a término sobre fibroides y en áreas de abundantes cicatrices endometriales. Una vez dicho esto, los embriones implantados en estos lugares poco probables tienen un gran desventaja comparados con los implantados en un endometrio grueso y frondoso bien alimentado con secreciones azucaradas glandulares y un riego sanguíneo copioso.

Las anomalías anatómicas del endometrio, incluidos los fibroides submucosos (fibroides ubicados justo debajo de la superficie del endometrio), cicatrices, septos (lugar en que una estructura fibrosa de la línea media invade la cavidad) y pólipos (crecimientos parecidos a racimos de uvas, normalmente benignos, del revestimiento del útero) , pueden diagnosticarse con relativa facilidad gracias a ecografías, sonohisterogramas o HSG (histerosalpinogramas). Su presencia resulta en áreas de menor riego sanguíneo y un endometrio más delgado y menos glandular. Estas áreas pueden ser subóptimas para la implantación. Una vez identificadas, se deben corregir las anomalías endometriales anatómicas, si es posible. A menudo, esto puede lograrse mediante un procedimiento quirúrgico ambulante realizado mediante el histeroscopio.

En ocasiones más raras, el endometrio puede ser anatómicamente normal y parece responder de forma subóptima a las hormonas estrógeno y progesterona. La evaluación definitiva del endometrio requiere una biopsia y una evaluación microscópica, aunque otras imágenes no invasivas (por ejemplo, ecografías) pueden revelar una receptividad endometrial alterada. Las formas y espesores del endometrio, según se determinan mediante una ecografía el día de la administración de hCG (gonadotropina coriónica humana), pueden asociarse con diferentes índices de embarazo. El endometrio óptimo parece mostrar un aspecto de “línea triple” y un espesor que excede los 9 a 10 mm. Una forma más homogénea y un espesor menor que 6 mm presagian una mala prognosis. La atención detallada de estos indicadores de receptividad derivados ultrasónicamente, junto con un mejor entendimiento de los marcadores químicos de receptividad puede resultar en mejoras adicionales de los índices de embarazo en el futuro.

Endometriosis


Adherencias Intrauterinas
La lesion del endometrio sea de causa traumatica y/o infecciosa puede provocar la formación de adherencias intrauterinas o destrucción del endometrio que recubre la superficie endometrial (linea endometrial). Las adherencias intrauterinas se describen como cicatrices dentro de la cavidad uterina.
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Anomalías congénitas
Los defectos en el desarrollo del útero también pueden llevar a problemas del aparato reproductor. Cuando el útero o cuello del útero tiene una forma anormal puede producir complicaciones una vez que se haya logrado el embarazo incluido aborto espontáneo y parto prematuro.

Síndrome de Asherman
Es un defecto adquirido en que el revestimiento del útero está pegado por adhesiones, por lo que deja de haber una cavidad adecuada para el embarazo. Puede haber menstruación o ser muy ligera. Este síndrome es a menudo consecuencia de una infección a continuación de una dilatación y curetaje (raspado del endometrio con anestesia general), o una operación de cirugía.

Miomas
Los miomas, a veces denominados fibroides, son tumores benignos del músculo del útero. Están presentes en un gran porcentaje de mujeres y la mayoría son asintomáticos. Cuando hay miomas presentes en la cavidad del útero, pueden producir una hemorragia menstrual abundante así como dificultades en la implantación del embrión y en el embarazo.

Pólipos
Los pólipos, similares a los fibroides, son formaciones en el revestimiento del útero y pueden hacerse demasiado grandes, impidiendo la implantación del embrión. Los pólipos, al igual que los fibroides, pueden asociarse con una hemorragia uterina anómala.

La edad
Las mujeres nacen con un número finito (aproximadamente 1 millón) de óvulos (oocitos). Cada óvulo está rodeado por una pequeña cantidad de fluido y otras células que lo nutren y esta unidad completa se llama folículo . Estos folículos se usan continuamente, incluso antes de que nazca la niña. Las mujeres, antes de nacer, empiezan teniendo 5 millones de óvulos. Todos los meses se pierde un pequeño porcentaje de esos folículos por desgaste y a medida que la mujer se acerca a la edad de 35 años, aumenta el porcentaje de los folículos perdidos comparado con su número total. Cuando una mujer cumpla los 40 años, su fertilidad habrá disminuido considerablemente. No sólo habrá disminuido el número total de folículos, sino que la calidad de los óvulos restantes será inferior.

Con el tiempo, se agotan todos los folículos de una mujer, cesa la producción de estrógeno y la mujer deja de tener períodos. Este cambio marca el comienzo de la menopausia. La edad promedio de la menopausia es de aproximadamente 51 años. No obstante, la menopausia puede producirse a cualquier edad dependiendo del número de folículos con los que nazca una mujer o la rapidez con la que se agoten.

A diferencia de los espermatozoides del hombre, que se renuevan constantemente, los óvulos tienen la misma edad cronológica que el cuerpo de la mujer que los produce. Es razonable que un óvulo de 35 ó 40 años pueda haber acumulado más daños debido a mutaciones genéticas espontáneas o al ser expuesto a sustancias químicas en el ambiente que, digamos, un óvulo de 20 ó 25 años de edad. Aunque muchas mujeres de más edad tienen óvulos que parecen normales, los óvulos pueden tener más anomalías genéticas capaces de limitar la posibilidad de un embarazo o de producir un embrión anormal, destinado a abortar espontáneamente.


Síndrome ovárico poliquístico (SOPQ)
El síndrome ovárico poliquístico (SOPQ) es la anomalía hormonal más común de las mujeres en edad de reproducción, y afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres. Este síndrome se manifiesta en la anovulación (ausencia de producción de óvulos) y en los períodos irregulares junto con hiperandrogenismo (aumento de las hormonas masculinas). Este síndrome es una condición que requiere la exclusión de otras diagnosis médicas. Esta sección describe los síntomas del síndrome, así como los tipos y tratamientos de los asuntos de fertilidad e infertilidad relacionados con el SOPQ

Las pacientes de SOPQ tienden a ver a un doctor porque sus períodos menstruales son irregulares, inesperados y, a menudo, bastante abundantes. Muchas pacientes observan un aumento de vellosidades en la cara, pecho, parte inferior del abdomen e interior de los muslos, así como una mayor propensión a tener acné y una piel aceitosa. Algunas pacientes incluso sufren la pérdida de cabello como parte de este síndrome clínico. La obesidad con frecuencia acompaña al SOPQ (aproximadamente un 50%), pero no de forma exclusiva. Se ha informado que la resistencia a la insulina, un tipo de estado prediabético, se da hasta en la mitad de todas las mujeres con SOPQ y forma parte integral del síndrome. A menudo se describe la presencia sonográfica de muchos folículos pequeños en el ovario (de ahí el nombre, ovarios poliquísticos), pero no es esencial para efectuar la diagnosis.

La incapacidad de ovular (producir y desprender un óvulo) aumenta el riesgo de infertilidad en la paciente con SOPQ. De hecho, los factores ovulatorios afectan a casi un tercio de todas las mujeres con infertilidad. Se dispone de muchos tratamientos para inducir la ovulación en la paciente con SOPQ. Si la paciente es obesa, los ejercicios vigorosos y una dieta bien equilibrada siguen siendo esenciales para el tratamiento. Una pérdida de peso de un 10-20% ha demostrado la vuelta al estado ovulatorio normal de una paciente, incluso si no ha vuelto a su peso ideal.

La inducción de la ovulación con medicamentos, tales como citrato de clomifeno y gonadotropinas inyectables, constituye otra opción. Debido a la relación entre la resistencia a la insulina y el SOPQ, se han utilizado con éxito algunos medicamentos empleados tradicionalmente para tratar la diabetes disminuyendo la resistencia a la insulina a fin de inducir la ovulación en la paciente de SOPQ. Recientemente se ha demostrado que la punción de los ovarios, destrucción de los tejidos ováricos con un rayo láser en una laparoscopia, constituye un medio eficaz para inducir la ovulación en la paciente de SOPQ. La punción tiene la ventaja de eliminar la necesidad de medicinas, pero evidentemente requiere una intervención quirúrgica y destruye permanentemente los tejidos ováricos normales junto con los folículos. Esto puede conducir también a formaciones considerables de adhesiones e infertilidad debido al bloqueo de las trompas.

El SOPQ es una enfermedad que dura toda la vida y provoca muchas complicaciones de infertilidad. Las pacientes sin tratar corren un mayor riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial, un revestimiento espeso del útero que, de no tratarse, puede producir cáncer. Las pacientes de SOPQ también tienen un mayor riesgo de tener un metabolismo de lípidos anormal. Los niveles de colesterol y triglicéridos se elevan haciendo que la paciente tenga mayores probabilidades de contraer una enfermedad cardiovascular. Esto es particularmente cierto en una paciente de SPOQ obesa con resistencia a la insulina. El principio de la diabetes en los adultos (tipo II) se encuentra más comúnmente en la paciente de SOPQ. Además, parece que la pérdida de peso es más difícil para estas pacientes. Por último, los cambios de humor son más comunes en la paciente de SPOQ. Tranquiliza saber que con un tratamiento apropiado, estos riesgos disminuirán considerablemente. Sin embargo, debido a las complejidades de este síndrome, se requiere a menudo un método en equipo (endocrinólogo reproductor, endocrinólogo médico y especialista en nutrición) para tratar a las pacientes de modo eficaz.

Ver Preguntas Frecuentes sobre SOPQ


Disfunción sexual
Hay muchos obstáculos que pueden impedir que las parejas tengan relaciones sexuales normales, algunos físicos, otros sicológicos y otros una mezcla de ambos. En ciertos casos, es posible que la pareja no tenga relaciones sexuales con la frecuencia suficiente o en el momento oportuno del ciclo. La vida diaria produce tensiones y la infertilidad misma produce estrés que puede resultar en una disminución de las relaciones sexuales.

El hombre puede sufrir varios problemas como la disfunción eréctil (incapacidad de tener una erección), disfunción eyaculadora (incapacidad de conseguir un orgasmo) y varias anomalías anatómicas tales como hipospadias (abertura de la uretra en un lugar distinto a la punta del pene) o eyaculación retrógrada (el semen se eyacula hacia atrás, hacia la vejiga urinaria) que impide depositar el semen en la vagina (vea la sección sobre infertilidad masculina) .

Las mujeres pueden sufrir vaginismo (espasmos involuntarios de la vagina) o pueden tener dolores durante el coito disminuyendo así la frecuencia de las relaciones sexuales. El momento del coito es otro de los asuntos que afecta a muchas parejas – los horarios de trabajo intensos, los viajes o las restricciones religiosas pueden impedir a las parejas tener relaciones sexuales durante sus períodos fértiles.

Un experto de fertilidad necesita descartar cualquier disfunción sexual que pueda explicar el problema de la infertilidad.



CAUSAS MASCULINAS
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.Falta de descenso del testículo hacia el escroto
.Causas genéticas
.Infecciones y producción de esperma
.El calor y la función testicular
.Anticuerpos antiespermáticos
.Torsión de testículo
.Varicocele
.Fármacos y otras sustancias
.Causas endocrinas



Falta de descenso del testículo hacia el escroto
Los testículos comienzan desarrollándose en el abdomen y luego van bajando progresivamente hasta alojarse en el escroto, en la mayoría de los niños antes del nacimiento. En aproximadamente 6 a 10% de los niños, los testículos aún no han descendido al escroto al momento de nacer (una condición que se llama criptorquidia ) pero normalmente bajan durante el primer año de vida. En aproximadamente uno por ciento de los niños, sin embargo, los testículos permanecen sin bajar pasado el primer año de vida. La evidencia indica que cuanto más tiempo permanezca el testículo en el abdomen, mayor será el daño a la producción de espermatozoides. Por consiguiente, se intenta hacer bajar el testículo al escroto durante los 2 o 3 primeros años desde el nacimiento.

Causas genéticas
Hemos sabido por cierto tiempo que las alteraciones en la cantidad de cromosomas puede resultar en una esterilidad. El mejor ejemplo de esto lo constituye el síndrome de Klinefelter, una condición provocada por la presencia de un cromosoma X adicional. Los hombres normales tienen 46 cromosomas, dos de los cuales, los cromosomas sexuales, son los cromosomas X e Y. Los cromosomas sexuales en las mujeres normales consisten en dos cromosomas X; por consiguiente el cromosoma Y porta material genético exclusivo del género masculino. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter tienen 47 cromosomas y su cromosoma sexual adicional es XXY. La mayoría de estos hombres tienen un recuento espermático cero, si bien existen evidencias de que los precursores de los espermatozoides pueden estar presentes en el testículo durante la pubertad y luego ir desapareciendo gradualmente

Estudios recientes han demostrado que una pequeña proporción de hombres con el síndrome de Klinefelter pueden tener algunas pequeñas áreas (3 a 6 mls) de producción de esperma en los testículos aunque no se encuentren espermatozoides en el semen. Los pacientes con el síndrome de Klinefelter también pueden tener niveles bajos de la hormona masculina, o testosterona. Esto puede resultar en una pubertad anormal, una disminución del impulso sexual (libido) y otras características como un mayor volumen de grasa corporal y un menor crecimiento de la vellosidad corporal y facial (que son ambos posibles indicadores de una producción de testosterona por debajo de la normal).

A medida que nuestros conocimientos del genoma humano se vayan ampliando, se podrá ir gradualmente encontrando explicación en las causas genéticas de la esterilidad a un gran número de trastornos de la producción de esperma que hoy día están clasificados como de causa desconocida. Se puede encontrar un excelente ejemplo en los estudios del cromosoma Y de hombres estériles. Se ha descubierto recientemente que en aproximadamente un 6 a 10% de los hombres cuyo recuento de espermatozoides se encuentra entre cero y 5 millones por ml, faltan ciertas regiones clave de material genético del cromosoma Y que son aparentemente esenciales para la producción de esperma. Actualmente existen análisis que son capaces de detectar dichas anomalías pero se desconoce, por ahora, el modo exacto en que el material genético faltante afecta la producción de esperma. También están surgiendo otros ejemplos de esterilidad masculina asociada a defectos genéticos específicos y la lista seguirá creciendo.

Una anomalía congénita, la ausencia del conducto deferente, también puede afectar la producción de esperma. Este caso se trata en la sección relativa a los trastornos de tipo obstructivo. Entre otros ejemplos se incluyen anomalías en el gen que codifica al receptor de andrógeno o testosterona, como un sensor que detecta la presencia de la hormona masculina e inicia acciones basadas en los niveles presentes de la hormona masculina. Si se tiene en cuenta que la producción de espermatozoides depende fundamentalmente de la estimulación de la testosterona, no es sorprendente que pueda verse afectada por las anomalías en el gen receptor de andrógeno.

Nuestras expectativas de que otras causas genéticas de la esterilidad se hagan evidentes a medida que vayamos aprendiendo más acerca del genoma humano se basa en dos hechos. Primero, que la esterilidad masculina puede ser hereditaria, por lo que es importante comentar al doctor si sabe de cualquier otra persona en la familia que haya tenido algún problema. Segundo, que los experimentos de manipulación genética realizados en ratones han demostrado que las alteraciones de la función de los genes puede resultar en una fecundidad reducida. Se requerirán estudios exhaustivos para poder aplicar esta información básica, producto de la experimentación, y buscar paralelismos con la esterilidad humana.


Infecciones y producción de esperma
La infección del testículo se llama orquitis , y el tipo más conocido es la orquitis urliana o parotidítica , que es una complicación resultante de las paperas, una infección vírica. La orquitis urliana no siempre acompaña las paperas, pero cuando ocurre puede resultar en una inflamación importante y muy dolorosa que puede incluso conducir a la destrucción total de los túbulos productores de espermatozoides. En casos menos severos, puede resultar en una supresión de la producción espermática de hasta 6 a 12 meses luego de la crisis. No existe ningún tratamiento efectivo aparte de la prevención de la infección mediante la vacunación de los niños contra las paperas. Los casos de orquitis urliana no son comunes antes de la pubertad.

Las infecciones bacterianas del testículo y del epidídimo a menudo ocurren simultáneamente y se conocen por el término de orquiepididimitis. El dolor y la inflamación generalmente permanecen durante varios días y pueden ser tratados con el uso de antibióticos. La orquiepididimitis a veces acompaña una infección urinaria.


El calor y la función testicular
Los testículos están alojados en el escroto, donde la temperatura se encuentra aproximadamente entre 1 a 1,5 grados centígrados por debajo de la temperatura del cuerpo. Ciertos mecanismos especiales bajan la temperatura de la sangre que llega al testículo, y el escroto se encuentra bien irrigado por vasos sanguíneos que hacen posible el intercambio térmico. De acuerdo con lo ya expuesto, el hecho de que el testículo no baje al escroto puede resultar en un daño a la producción de esperma, a causa de la temperatura corporal superior del abdomen. Durante las enfermedades febriles se puede dar una disminución pasajera en la producción de esperma. Es más, la aplicación externa de un nivel de calor considerable al testículo con asiduidad, como puede ser el uso excesivo de baños de sauna, también parecería reducir la producción de esperma.

Existe una polémica no resuelta en lo relativo al efecto de distintos tipos de ropa interior sobre la producción de esperma: tiene que ver con la preferencia de calzoncillos tipo boxer, más sueltos (menor temperatura), sobre los slips, mas apretados y por lo tanto más calientes. Algunos informes han sugerido que el llevar ropa interior ajustada puede llegar a reducir el recuento de espermatozoides, si bien otros no han podido reproducir dichos resultados. Por las dudas, los doctores suelen recomendar a los pacientes que reduzcan el potencial de agresión por calor sobre la producción de esperma evitando los baños regulares de inmersión calientes, las saunas frecuentes y la ropa interior ajustada.


Anticuerpos antiespermáticos
Los anticuerpos son sustancias formadas como parte de la respuesta de nuestro cuerpo a la invasión de, por ejemplo, organismos extraños. Si uno desarrolla un dolor de garganta debido a una infección bacteriana, el cuerpo reconocerá que las bacterias son extrañas y, como parte de su respuesta, generará anticuerpos que las cubrirán y ayudarán a los sistemas de defensa del organismo a quitarse la infección de encima. La habilidad para distinguir entre qué es de “uno” y qué es “extraño” generalmente termina de establecerse antes del nacimiento.

Dado que el esperma no se hace presente sino hasta la pubertad, todos los hombres debería, en teoría, producir anticuerpos contra los espermatozoides. Pero, debido a condiciones especiales en el interior del testículo, esta reacción normalmente no se da. Sin embargo, aproximadamente un 5 a 7% de los hombres con esterilidad sí producen anticuerpos contra los espermatozoides. En muchos de estos hombres no se puede identificar ninguna causa. En otros, sin embargo, se puede identificar como causa a una cirugía o un traumatismo del testículo. Los hombres con obstrucciones en los conductos que llevan el esperma hacia afuera del testículo (el epidídimo y el conducto deferente) pueden llegar a desarrollar anticuerpos. Los anticuerpos se desarrollan especialmente cuando las obstrucciones se encuentran más allá del punto medio del epidídimo. Por consiguiente no es de extrañarse que en el 70% de los hombres vasectomizados se formen anticuerpos antiespermáticos.

Dichos anticuerpos cubren a los espermatozoides e interfieren con su movimiento en el aparato genital femenino y es probable que también impidan las interacciones cruciales que tienen lugar entre el óvulo y los espermatozoides durante la fertilización. En algunas instancias, los anticuerpos antiespermáticos llegan a dañar la producción de esperma dentro del testículo debido a una interacción entre los anticuerpos y el sistema de vigilancia del organismo.


Torsión de testículo
Se llama torsión testicular a la condición en la que los vasos sanguíneos que irrigan el testículo quedan retorcidos o enroscados. Este fenómeno está generalmente asociado con alguna anomalía anatómica menor que permite que el testículo gire sobre su eje. Esta anomalía ocurre durante el desarrollo, de forma que si uno de los testículos se ve sometido a una torsión, existen grandes posibilidades de que el otro también.

La torsión, que viene acompañada de dolores agudos en el testículo e inflamación, tiene que ser tratada como una emergencia médica. La torsión de los vasos sanguíneos interrumpe el aporte de sangre al testículo, lo que daña los túbulos donde se forman los espermatozoides. Si el suministro sanguíneo se viera interrumpido durante un periodo de tiempo prolongado no habrá recuperación. Como los síntomas de la torsión no son fácilmente distinguibles de los de una infección, los doctores están formados para tratar dichos síntomas como si se tratara de una torsión hasta probar lo contrario. El tratamiento normal consiste en destorcer los vasos sanguíneos mediante cirugía para restablecer la posición normal del testículo y anclar el testículo afectado y el no afectado a la base del escroto con un pequeño punto.


Varicocele
El varicocele ocurre cuando las válvulas de las venas no cumplen con la función de retirar la sangre del testículo. Para drenar el testículo, la sangre tiene que moverse hacia arriba combatiendo la gravedad. Cuando funcionan correctamente, estas válvulas ayudan a transportar la sangre desde el testículo al riñón, donde se une con la vena principal que drena la sangre de la parte inferior del cuerpo. El mal funcionamiento de las válvulas conduce a un estancamiento de la sangre en venas distendidas alrededor del testículo. Para poder detectar la presencia de un varicocele es esencial que el paciente sea examinado de pie.


Aproximadamente un 15 % de la población general pasada la pubertad tiene varicoceles. Sin embargo, entre los pacientes con trastornos de la producción de esperma que visitan clínicas de esterilidad, esta cifra asciende a 25-35 %.

Los estudios que comparan los recuentos de esperma en hombres con y sin varicoceles muestran un promedio menor en el recuento de esperma, una menor movilidad de los espermatozoides y un mayor porcentaje de espermatozoides de formas anómalas en hombres con varicoceles. Algunos hombres con varicoceles tienen parámetros espermáticos normales y muchos hombres con varicoceles han sido padres. Sin embargo, la menor cantidad y movilidad de los espermatozoides, junto con las observaciones de que el testículo con varicocele (normalmente el izquierdo) es más chico, han conducido a numerosos intentos no controlados de cirugía para eliminar el varicocele, que implicarían una mejoría de entre un 30 y un 60%.

Unos pocos investigadores han emprendido estudios aleatorios que comparan el tratamiento quirúrgico del varicocele con la observación. Los resultados de algunos ensayos con técnicas de embolización o cirugía para tratar un varicocele (en la sección sobre tratamiento se explican los detalles), no han podido demostrar una mejoría significativa en comparación con medidas tan conservadoras como la asistencia psicológica. Otros ensayos, sin embargo, han puesto de manifiesto cambios significativos. Por consiguiente, el tratamiento de varicoceles sigue siendo un área de bastante polémica.



Fármacos y otras sustancias
Para poder producir los precursores necesarios para la producción de espermatozoides, las células que recubren las paredes de los túbulos de producción de esperma en el testículo se reproducen constantemente y por lo tanto son muy susceptibles a daños provocados por los fármacos utilizados en el tratamiento contra el cáncer. Muchos hombres jóvenes que han sido tratados con quimioterapia y radiación por trastornos como el linfoma de Hodgkin están ahora sobreviviendo. Estos hombres están apareciendo cada vez más en las clínicas de esterilidad con una producción de esperma reducida o inexistente. En algunos casos, los precursores de los espermatozoides han sido totalmente destruidos y no hay tratamiento posible. En otros, siguen habiendo bajos niveles de espermatogénesis y estos espermatozoides pueden ser utilizados con éxito en programas de fecundación in vitro (como se describe en secciones más adelante).

Algunos fármacos, como la ciclofosfamida, que se usa para el tratamiento de trastornos renales, pueden provocar una esterilidad permanente si el tratamiento se hiciera por un periodo prolongado. La esterilidad provocada por otros fármacos (como sulfasalazina o salazopyrine, un medicamento usado comúnmente para tratar enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) puede revertirse. El discontinuar el medicamento restablecerá la producción de esperma y, en muchos casos, la condición que hace necesario el tratamiento puede tratarse con otras medicaciones para permitir el restablecimiento de la fecundidad. Muchos agentes ambientales pueden ser causantes de la esterilidad. Un impresionante ejemplo de esto era el uso de un agente llamado dibromocloropropano para matar gusanos en las plantaciones de piña. Se encontró que los hombres expuestos a este pesticida eran estériles con un recuento espermático cero. También se sospecha que muchos otros compuestos son capaces de causar problemas en el sistema reproductor masculino, como por ejemplo los metabolitos de pesticidas como el DDT, que podrían provocar anomalías congénitas conducentes a la esterilidad en la edad adulta.

Las observaciones de tales efectos secundarios han desencadenado una polémica importante acerca de los posibles efectos a largo plazo de los pesticidas sobre la fecundidad masculina. Dicho debate se ha visto incrementado ante las afirmaciones de que se ha dado una disminución progresiva en los recuentos de esperma de hombres normales en el correr de los últimos 50 años. Otros investigadores, sin embargo, se oponen a la validez de dicha afirmación y sugieren que los datos presentados pierden toda validez ante un examen científico riguroso. Dado que lleva alrededor de 25 años para que una injerencia prenatal con el desarrollo testicular se ponga de manifiesto como esterilidad en la edad adulta, el sentido común indica que deberíamos explorar el potencial negativo de agentes similares antes de permitir su utilización a gran escala.


Causas endocrinas
La segunda categoría de causas de esterilidad masculina tiene que ver con la no producción de las hormonas gonadotrópicas folitropina (FSH) y lutropina (LH) por parte de la hipófisis. Durante la pubertad, una deficiencia de estas hormonas puede conducir a un desarrollo testicular incompleto. Si dicha deficiencia ocurriera más avanzada la edad, por ejemplo debido a un tumor hipofisario, podría provocar una interrupción en la producción de esperma. Las causas endócrinas representan un porcentaje menor al 1 % de todos los trastornos de la producción de esperma, pero es crucial que sean reconocidas ya que se dispone de tratamientos efectivos.


CAUSAS COMUNES
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El stress puede alterar la fertilidad
Aproximadamente un 15 % de las parejas que consultan por infertilidad no tienen una causa fisiológica aparente, que pueda explicar el problema

Algunas de estas parejas podrían estar afectadas por el stress de la situación actual del país, y luego por el stress que causa la infertilidad, convirtiéndose en un ciclo: el stress causa infertilidad, y la infertilidad causa stress, para superar esto hace falta el Apoyo Emocional.

El estrés pueden alterar la fertilidad, según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (www.asrm.com).

Aunque la infertilidad, no es un problema de salud que ponga en peligro la vida, tener hijos es considerado por la mayoría de las personas como un objetivo esencial de la vida y no lograrlo causa stress.

Los altos niveles de stress pueden cambiar los niveles hormonales en las mujeres, causando ovulación irregular y espasmos en las trompas de Fallopio, esto puede alterar la fertilidad. También se ha encontrado en pacientes con altos niveles de stress se producen contracciones uterinas, que aunque la mujer no las sienta, pueden afectar la implantación de los embriones. En hombres: altos niveles de stress pueden disminuir la producción de espermatozoides.

Una pareja puede pensar en que su infertilidad es causada por estrés, si:

- tiene pérdida de interés en sus actividades regulares
- siente depresión por períodos prolongados de tiempo
- se ha alejado de sus amigos, de su familia y colegas
- tiene dificultad para concentrarse o pensar en otra cosa que no sea su problema de infertilidad
- Altos niveles de ansiedad
- Si disminuye la habilidad para cumplir tareas
- Si tiene cambios en sus hábitos de sueño (dificultad para dormirse, despertarse antes de tiempo, dormir mas de lo usual)
- Si tiene cambios en el apetito o peso (aumento o disminución de peso)
- Si aumenta el uso de drogas o alcohol
- Si tiene pensamientos sobre la muerte o el suicidio
- Si tienen pensamientos persistentes de pesimismo o culpa, amargura o rabia

¿Cuándo pensar en otros factores?
Según la Organización Mundial de la Salud, se considera infértil a una pareja que luego de doce meses de relaciones sexuales sin anticonceptivos, no ha logrado el embarazo.
Una vez transcurrido este tiempo debe acudir al especialista en fertilidad.

Un factor importante a considerar es la edad de la mujer, la calidad y la cantidad de óvulos disminuye progresivamente después de los 30 años, y drásticamente después de los 40.
Recientemente se ha demostrado que la fertilidad del hombre también disminuye con la edad, después de los 35 años, el porcentaje de espermatozoides móviles decae un 2% cada año.

No se puede dejar pasar el tiempo, porque empeoraríamos el problema, agregando el factor edad como una causa más de infertilidad

Nosotros recomendamos que:
- Si la edad de la mujer está entre 35 y 38 años espere sólo 6 meses para acudir al especialista en fertilidad.
- Visitar de inmediato el centro de fertilidad : si la mujer tiene 38 años o más.
- Visitar de inmediato el centro de fertilidad: si la pareja tiene una causa conocida de infertilidad: menstruaciones irregulares, endometriosis, ovarios con quistes, si el hombre ha tenido varicocele, paperas o parotiditis, criptorquidea o sabe que tiene baja concentración y movilidad de los espermatozoides.

- ¿Cómo tratar estos casos de infertilidad por estrés?

Comunicarse con la pareja
Practicar la amistad
Distraerse, yendo al cine, la playa, etc.
Practicar algún deporte
Hacer yoga o meditación
Terapia Cognitiva, que es una terapia de modificación del pensamiento que establece la relación del contenido del pensamiento, las emociones y el comportamiento, para esto deben acudir a un consejero profesional o un grupo de apoyo que sea recomendado por su médico. El tratamiento recomendado por la Sociedad Americana De Medicina Reproductiva es la terapia cognitiva. Estudios recientes han demostrado que algunos casos se pueden resolver con terapia cognitiva solamente; y en los casos que se requiere técnicas de reproducción asistida se ha demostrado que las parejas que son tratadas simultáneamente con terapia cognitiva tienen mayor probabilidad de embarazo.

¿En qué momento debe pasarse a técnicas de reproducción asistida?
Si en 4 meses de terapia no se ha logrado el embarazo, o si la pareja decide intentarlo de una vez.

¿qué elementos pueden alterar la fertilidad?
Ademas de los aspectos fisiológicos que pueden alterase por stress que ya hemos mencionado

Problemas como el desempleo pueden causar una crisis en la vida que hace que las parejas tengan baja frecuencia en las relaciones sexuales, lo que causa que tengan menor probabilidad de lograr el embarazo.


La infertilidad desconocida
Definición y diagnóstico
La infertilidad inexplicada es un diagnóstico de exclusion, cuando la investigación diagnostica de la pareja descartó otras causas posibles. No significa que no hay razón para la infertilidad, pero la causa no se ha podido identificar aún. Aproximadamente 10 a 15% de las parejas infértiles pertenecen a este grupo de infertilidad inexplicada. La evaluación convencional de la infertilidad en la mujer puede incluir: historia
médica, examen fisico, niveles de hormonas en sangre, función ovulatoria e histerosalpingografía (HSG) (radiografía del utero y trompas de Falopio). Laparoscopia, lo que comprende la inserción de un instrumento delgado, como un telescopio iluminado dentro del abdomen para ver el utero, ovarios, y trompas de Falopio; puede ser necesario excluir factores como la endometriosis y adherencias que pueden no ser vistas por HSG. La evaluación convencional en el hombre puede incluir: historia médica, examen fisico, análisis de semen y examenes de hor-monas. Tests para determinar la capacidad fertilizante del esperma del esposo, morfología estricta o pruebas de penetración
de ovocitos de hamster pueden ser realizados pero no son completamente confiables. Este problema, sin embargo, puede ser descubierto durante la fertilización in vitro (FIV).
FIV es un método de reproducción asistida que unen el ovocito (huevo) con el esperma en una placa de laboratorio. Si el huevo fertiliza
y comienza su división celular, el embrión resultante es luego transferido al utero de la paciente.

Otros factores
Factores criticos a ser considerados en la evaluación y manejo de la infertilidad inexplicada son la duración de la infertilidad y la edad de la mujer. Una pareja joven sin problemas de infertilidad cuenta con un 20% de probabilidad de embarazo por mes. Al contrario parejas con infertilidad inexplicada, infértiles por unos tres años, tienen una chance de embarazo espontaneo de 1 a 2% por mes solamente. Queda claro que el proceso de envejecimiento trae aparejado una reducción en la capacidad reproductiva e incremento en los abortos espontáneos, particularmente luego de los 35 años en la mujer. Las pruebas de capacidad reproductiva (reserva ovárica) que pueden incluir niveles de FSH y estradiol en el dia 3 del ciclo menstrual para evaluar la funcion ovárica. Parejas infértiles, donde la mujer es mayor de 35 años, deberían ver al especialista luego de 6 meses sin lograr embarazo, o si existe un factor de infertilidad identificado (endometriosis, historia de ciclos menstruales irregulares, etc).

Tratamiento
No hay acuerdo sobre el tratamiento óptimo en el tratamiento de la infertilidad inexplicada, dado que muchas parejas con uno a tres años de infertilidad inexplicada concebirán espontáneamente. En la mujer, el tratamiento empírico (tratamientos de infertilidad cuando no hay una causa de infertilidad) con drogas inductoras de la ovulación por 3 a 6 ciclos combinados con inseminación intrauterina (IUI) (insertando el semen procesado directo adentro del uterus), seguido de FIV o transferencia tubaria de gametas (GIFT), es un abordaje frecuentemente utilizado.

GIFT es una técnica de reproducción asistida donde se inyectan una mezcla de ovocitos (huevos) y esperma directo en la trompa de Falopio. Investigaciones recientes indican que las tasas de embarazo con estos tratamientos son iguales o mas altas que las tasas de embarazo de parejas con otros diagnósticos de infertilidad. En el futuro, un conocimiento mejor de la fisiología reproductiva humana permitirá tratamientos mas efectivos para pacientes con infertilidad desconocida.