La relación Médico Paciente

La Relación Médico – Paciente

Dr. José Luís Rodríguez
 


1. Introducción



La relación médico-paciente (RMP), tiene una importancia central dentro de la asistencia médica, más allá de los hechos clínicos, sobre todo por la capacidad intrínseca de generar salud o enfermedad. Esta condición de la práctica médica, conlleva máximos riesgos en la actualidad, debido a una tecnología creciente ( que puede implicar reduccionismo de predominio biológico aunque también psicológico, lo que significa perder de vista al ser humano integral) y a una socialización creciente ( que puede implicar masificación y falta de contacto entre médico y paciente).



El creciente aumento de casos de mala praxis, en los que aparece en primer lugar causal, las dificultades de la RMP, junto a un incremento persistente de las situaciones de desgaste profesional, hablan ya por sí solas de la importancia clínica, del estudio y consideración de la RMP



La RMP no es patrimonio de ninguna especialidad, ya que transita todos los actos médicos, y pertenece por lo tanto a la medicina en general. Sin embargo la psicología médica, y la psiquiatría han contribuido a la observación y reflexión sobre la misma, de manera preponderante hasta la actualidad. Asimismo, es parte del estudio de la antropología médica, de la bioética (ética profesional), la historia de la medicina,etc.

Se integran en su estudio, diferentes capítulos de nuestro temario, tales como personalidad, entrevista, mecanismos defensivos, psicoterapia, equipo interdisciplinario, entre otros.







Los Objetivos de este trabajo son

· Introducir a los alumnos de 2 año en el conocimiento de la RMP, como parte de los fundamentos de Salud Mental, enfatizando la integración cuerpo-mente.



· Prestar fundamento al desarrollo de habilidades para establecer una buena RMP: desarrollo de empatía, escucha activa, identificación de la comunicación verbal y no verbal.



· Prestar fundamento al desarrollo de actitudes apropiadas para establecer una buena RMP; respeto hacia los pacientes y sus familias, comprensión de sus sentimientos, a través de la observación y autobservación de actitudes.



Aclaremos la limitación de la conceptualización, teniendo en cuenta que son múltiples las escuelas que han aportado a la comprensión de la RMP. Recordemos que la verdad absoluta en psicología, tanto como en medicina no existe.

Asimismo, nos es preciso indicar y aclarar que muchos de los conceptos del presente texto, han sido extraídos incluso de modo casi literal, de otros autores, material bibliográfico que al final referimos.

Enfatizamos el carácter esquemático de las situaciones de ejemplificación a las situaciones consideradas como más típicas de la práctica médica.







Aunque las facultades de medicina y los hospitales enseñan a estudiantes y a médicos recién licenciados técnicas profesionales complicadas y esenciales, hay un tema que suele tratarse superficialmente: la habilidad para establecer una relación eficaz entre médico y paciente. Esta habilidad implica una profunda apreciación del comportamiento humano y el aprendizaje riguroso de técnicas de conversar y de escuchar a la gente.

Para diagnosticar, controlar y tratar el trastorno de un individuo( tanto como para prevenirlos), el médico tiene que haber aprendido a escuchar. Muchos médicos, a los que se les ha enseñado, en primer lugar y sobre todo, a ser activos, agresivos, y controladores, no siempre se sienten cómodos cuando tiene que escuchar. Uno de los objetos fundamentales de cualquier centro de formación de médicos es ayudarles a adquirir las técnicas de la escucha activa, tanto en lo que se refiere a lo que el médico y el paciente dicen, como a lo subyacente, los sentimientos no expresados, entre los dos. Los médicos que continuamente vigilan no sólo el contenido de la interacción (lo que médico y paciente se dicen entre sí), sino también el proceso (lo que médico y paciente no se dicen, pero que se hace patente de muchas otras formas), comprenden que la comunicación entre dos personas se producen, simultáneamente, en distintos niveles. Los médicos sensibles a la influencia de la historia, la cultura, el entorno y la psicología en la relación médico-paciente trabajan con personas multifacéticos, no con meros síndromes morbosos. (R. Fahrer)


2. ¿Que es la RMP?

Por RMP, se entiende siguiendo a Pérez Gaspar, la interacción que se establece entre médico, en tanto terapeuta y el paciente, con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Este marco extensivo, debe ser enfatizado, a fin de empezar a considerar la intervención de nuestro quehacer médico, en el eje salud-enfermedad y no polarizarlo o sesgarlo hacia la enfermedad aislada.

Debemos comenzar poniendo las cosas en perspectiva. Es necesario enfatizar que el encuentro personal es lo fundamental e imprescindible en el acto médico. Este énfasis debe ser acentuado ya que hay determinantes técnicos, económicos y sociales que insensiblemente y sin proponérselo, tienden a desvirtuar lo que en definitiva no es sino una relación humana de características muy especiales.

Esta relación se inicia en la consulta, pudiendo terminar en ella o proseguir durante un lapso de tiempo más o menos largo o, en ocasiones, puede llegar a durar toda la vida.

Las distintas circunstancias en que la misma se desarrolla, ya sea por los diferentes ámbitos, especialidades, sistemas de atención (contextos), matizan y dan colorido propio al encuentro.

La asistencia médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su especificidad esta dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica.


Como toda relación interhumana implica, en último término, actitudes de solidaridad con un prójimo que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias.

Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas.

Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato, explícito o no, por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo como todosun bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la relación médico- paciente implica un aspecto "socialmente institucionalizada" , estaría delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos - técnico y usuario se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud.



¿Que supone este encuentro entre médico y paciente?

 

Martínez Pina dice:


1. De inmediato se establece un flujo emocional bilateral. Su bloqueo por una o ambas partes no contradice la afirmación. 2. Es un contacto ampliado, social, en tanto allí, aunque materialmente no, se encuentra el enfermo como portador de un grupo sociofamiliar que está implicado en la enfermedad y del cual el paciente habla, casi de inicio. El médico, por lo mismo, comienza a recibir los entrecruzados y contradictorios mensajes y ansiedades del enfermo y de los familiares, deformados por la emoción de aquel. Es por ello una relación en si misma social, en tanto el paciente trae al acto de la entrevista sus vinculaciones con su grupo familiar en sentido amplio, y el médico contamina aquella con las peculiaridades de su relación con el médico que le envió al enfermo o con los facultativos que previamente trataron a su cliente, relación medico – médico, tan trascendente como la médico – enfermo. 3. Es una relación biográfico – longitudinal, en tanto, aunque el enfermo no lo desee, su dolor actual es derivación del entramado histórico de su propia existencia. La enfermedad, ya lo dijimos, surge del permanente diálogo del hombre con su pasado histórico. 4. Es una relación, siempre en la posibilidad de ser mala, con tres rasgos que causan este estar en el peligro. La ansiedad que por parte del médico y del enfermo les rodea, -temor a no conseguir o a perder, es un contacto comprometido, en tanto de él saldrá un resultado que calificará a ambos protagonistas, es un encuentro expectante, en razón de lo que los personajes ejecutantes esperan obtener. Si hay mucha ansiedad, si el médico obtiene la calificación de no competente y el enfermo es difícil, si la esperanza se trueca con en frustración por la no obtención de la curación o mejoría, la relación será defectual. 5. Es un encuentro en su misma esencia desdoblado, el que actúa con la categoría de doliente- paciente-, aporta sus dos personas, la doliente- enfermo-, y la adornada por una psicología peculiar- persona-. El médico posee su persona como tal persona, su persona como tal médico, cargada de su sabiduría, duda o ignorancia. Son por ella en el acto de la entrevista cuatro seres, enfermo, enfermedad, médico – en tanto persona con valores y creencias – y terapeuta, con su arte, técnica y competencia. Las personas influyen, según mi experiencia, poderosamente en el manejo de los roles, técnico y enfermo. 6. Es finalmente una relación dinámica porque el tratamiento es un proceso donde el cambio y la progresión son las notas más característica



3. Lo que significa la enfermedad para nuestro paciente



¿Cómo se inicia la relación Médico – Paciente? Pensemos en alguien que comienza a percibir sensaciones que no son las habituales. Son, por el contrario, molestas, dolorosas o extrañas. De acuerdo a su conocimiento personal el sujeto se va dando cuenta de que “algo no anda bien”, el “silencio de fondo” de su cuerpo o de su mente se ve perturbado. Descubre que está enfermo. Pero aún no es un paciente. Lo será cuando una ese estado de padecimiento a la imagen de alguien que se constituya en el agente que podrá aliviarlo o curarlo. Aparece, entonces, la figura del médico. Comienza una relación que aún es virtual: puede así tener conocimiento del médico por haber sido atendido antes por el recibir consejos, sugerencias y recomendaciones respecto a qué hacer, a quién recurrir, acompañados de juicios de valor acerca del profesional (virtudes, defectos, conocimiento científico, habilidades, personalidad, etc.). Esto provoca en su mente la emergencia de una representación de la figura del médico conformada por un aglutinamiento de imágenes. A partir de aquí comienza una relación interna con esa representación de aquel que le prestará ayuda. Depositará en ella sus deseos de ser curado y adjudicará a esa representación un halo mágico o un poder científico. El médico, sucesor del brujo primitivo, asumirá sobre sí algo de aquel personaje que sabe, conoce, penetra más allá de la mirada común y posee recursos desconocidos. Hacia él se dirigirá el enfermo menesteroso y sufriente...



Respecto de este movimiento que transforma a un ser humano, en paciente. E.Suchman describió cinco etapas en el comportamiento del enfermo: la etapa de la experiencia del síntoma, en la que algo no va bien: la etapa de la aceptación del rol de enfermo, en la que reconoce que la persona está enferma y necesita atención profesional; la etapa de contacto con la atención médico, en la que se decide buscar atención profesional: la etapa del rol de dependencia del paciente, en la que se decide ceder el control al médico y seguir el tratamiento prescripto; y la etapa de recuperación a rehabilitación, en la que se decide abandonar el rol de enfermo.



Las experiencias previas de un individuo con la enfermedad y las creencias culturales afectan al rol de enfermo y a la conducta ante la enfermedad.

A continuación estudiaremos las distintas conductas y sus fundamentos, ante la situación de enfermar .



El enfermo y su enfermedad.

La enfermedad irrumpe en la vida del enfermo de manera muy variada; puede acompañarlo desde su nacimiento, aparecer de manera súbita, ser declarada por un médico durante un examen de rutina, revelarse de manera insidiosa, solapada. Su resolución o retorno a la salud también varía: puede ser cosa casi súbita (por medicamentos), mediante intervención del cirujano, tardar largo tiempo en llegar, demandar internaciones o durar toda la vida.

Cada una de estas circunstancias o variaciones es un problema a resolver y dependerá de muchos factores pero hay una cosa insoslayable: la personalidad del enfermo que intervendrá en cualquier salida que se elija.

La enfermedad puede adquirir distintos sentidos según sea el enfermo. Puede ser vivida como una desgracia que injustamente alguna fuerza oscura, el destino, los dioses, han hecho caer sobre él. Puede sentirse como una prueba que Dios envía como una desgracia que injustamente alguna fuerza oscura, el destino, los dioses, han hecho caer sobre él. Puede sentirse como una prueba que Dios envía y, en la medida de su creencia, el enfermo sabrá sobrellevarla. (El ejemplo bíblico de Job es suficientemente conocido ).

En ocasiones, las palabras del enfermo tienen un tinte cargado de narcisismo:-¿Por qué a mí ¡Tan luego a mí- Unos la sienten como un desafío, un torneo en el que debe poner todo su ánimo para salir airoso.

Otros la sobrellevan con fortaleza, sintiendo que dan un ejemplo a los que lo rodean, su filosofía de vida los afirma en la adversidad, y otros la sienten como un castigo relacionado con faltas que pueden haber o no existido. Aquellos que poseen un proyecto de vida, una filosofía en que apoyarse, una creencia en que afirmarse, un sentimiento religioso en el cual depositar su esperanza, suelen disponer de más recursos.



Reacciones ante la enfermedad.

Es posible comprender las reacciones psicológicas ante la enfermedad, del mismo modo que las reacciones de duelo, de la cual la enfermedad no sería más que una de sus presentaciones y desencadenantes. En definitiva se trata de los procesos disparados ante situaciones de amenaza o pérdida que afectan a un ser humano y que implican su dominio corporal y/o psíquico. La respuesta inmediata ante la noticia de la enfermedad suele ser la sorpresa, el shock, la pesadumbre, los movimientos pendulares entre el reconocimiento realista de la situación y la negación más cerrada junto con el olvido momentáneo. Son frecuentes luego las reacciones de tipo paranoide ( que evocan sentimientos de perjuicio) en las que se siente la injusticia, se busca chivos emisarios( responsables externos de la situación del paciente): el médico que descubrió la dolencia, el cirujano que pudo haber cometido un error, la comida que se ingirió, el esfuerzo o trabajo que se hizo...alguien debe tener la culpa de lo que sucede. Se llega entonces a la etapa en que el trabajo interno es de metabolización, asimilación de la situación que puede derivar en la aceptación de lo que pasa y, por tanto, ver cómo se puede solucionar, aliviar, o convertirla en una entrega pasiva ante el destino aciago sin esperanza alguna, se trata en este ultimo caso de pacientes que entran en francos estados depresivos.

Recordemos que K. Ross, describió las siguientes etapas, como respuesta Psicológica ante la enfermedad terminal: 1. Negación. No yo, No a mí! (Se considera que en ocasiones, si no interfiere con el tratamiento, la negación puede ser beneficiosa para mitigar la ansiedad inicial),2. Ira: Porqué a mí! 3.Negociación: Si yo , pero, si yo logro, o si pudiera, o hiciera...4. Depresión, Si, yo (fui). Fundamental en esta etapa la asertividad que tenga el paciente, para poder salir o profundizar el proceso.5.Aceptación El paciente acepta lo inevitable, Si a mí y estoy preparado.

Estas reacciones como es sabido, pueden darse de modo consecutivo, o no, incluso reactivarse luego de haber progresado en ellas. Aunque fueron estudiadas en pacientes con afecciones graves, pueden ocurrír de manera atenuada ante distintas patologías, y ser influidas decididamente por la personalidad del paciente

La enfermedad aguda, súbita, suele envolver al paciente generando en él cierto estupor y paralización, sólo después de la intervención quirúrgica, en algunos casos, se comienza a elaborar las consecuencias de la misma, como ocurre, por ejemplo, frente a una histerectomía de urgencia.

Es indudable que la pérdida de funciones importantes (reproductoras, imposibilidad de caminar, como se ve en los pacientes postraumatizados o con secuelas de ACV) constituyen dificultades de magnitud para quienes las padecen, en particular entre quienes esas funciones tuvieron especial importancia.

Poseen también un valor especial ciertas partes de nuestro cuerpo al simbolizar o representar para el enfermo algo que considera fundamental en su esquema corporal libidinal. Por ejemplo: la pérdida de un pecho es funcional (amamantamiento), sexual (seducción), narcisística (por la autovaloración estética frente a los otros).

Sin embargo, en ocasiones la enfermedad puede tener importantes beneficios y el paciente buscará un refugio en la misma: por la razón que sea, el enfermo hipertrofia su enfermedad, se asienta en ella, se refugia en su posesión, la guarda.Estos beneficios podrán tener un carácter afectivo, la atención y cuidados que se prodigan a un enfermo, que tal vez de otra manera no los tendría, o incluso una búsqueda de reparación económica por la cuál, el paciente y su familia esperan reivindicarse de alguna manera.

Conviene mencionar las conductas y manifestaciones derivadas de mecanismos de defensa utilizados frente a la enfermedad.

La enfermedad es regresión, en mayor o menor intensidad y según la agudeza y la personalidad del que la sufre, a la regresión le caracterizan tres rasgos: se reduce el tiempo y el espacio del enfermo, todo es tiempo presente, y el espacio solo es o cuenta, el visible por él. Segundo, egocentrismo, constituido por la incapacidad del enfermo en ponerse en lugar del otro, esto comporta en su base que no se atiene a argumentos lógicos, no es capaz de diferir necesidades como les ocurre a los niños, y un tercer rasgo es la dependencia, se entrega en los brazos de la persona cuidadora tanto más cuanto más agudo es el supuesto clínico. Esta dependencia es precisa al principio pero se hace desaconsejable ya que se puede convertir en la base de la tiranía enfermo –cuidador posterior. La regresión es peculiar de la primera fase de la enfermedad, y en la medida en que el paciente va recuperando sus defensas inmunológicas y psicológicas va haciendo un cambio hacia la autonomía e independencia, como en la evolución piagetiana de la infancia (en referencia a J. Piaget, psicólogo francés, que estudio la evolución del desarrollo de la inteligencia en el niño), de manera que cuando sea dado de alta debe haber recuperado su independencia íntima, personal. Con objeto de que el interesado sea capaz de dejar la enfermedad y la asistencia sanitaria, se debe estimular este proceso de “marcha hacia la autonomía”, ya que en muchas ocasiones, el paciente no quiere abandonar su status de tal o continúa simulando su enfermedad por la misma razón, “hospitalismo”. La regresión es necesaria para mejor llevar al enfermo y la autonomía e independencia es precisa para mejor curarse. En el marco de este proceso evolutivo se inserta la hostilidad del enfermo, que en alguna ocasión puede significar insatisfacción razonada, pero en cualquier caso, tiene aspectos se resistencias que esconden una necesidad de descansar por completo en el personal cuidador. De no manejar bien este rasgo de la personalidad del enfermo, se puede estar generando rebeldías terapéuticas.



En otros casos es la negación, como suele ocurrir en algunos pacientes etilistas o adictos, que sobredimensionan sus posibilidades de control de su enfermedad. Lo es también en el caso del paciente con infarto miocárdico silente, que no registra el dolor y puede terminar en muerte súbita.



Sin duda que estos mecanismos defensivos y conductas ante la enfermedad, repercuten en la manera que el paciente presenta al médico su afección . Resulta de fundamental importancia, tener en cuenta esos aspectos, ya que como se ve en la práctica, no existen enfermedades, sino enfermos, pacientes que nos presenta cada caso de modo diferente a la manera que la nosografía nos enseña:



Frente a esta amenaza el enfermo se defiende con unas maniobras de dinámica que ya se estudiarán en otro lugar con mayor detenimiento ,en síntesis se puede decir que están constituidas por cinco mecanismos que en su conjunto conllevan la política de minimizar la gravedad de la invasión patológica constituida por la enfermedad .El enfermo intenta presentificar el padecimiento quitándole perspectiva histórica ya que cuando menos “edad” tenga la enfermedad menos peligrosa, desconexiona el padecimiento con posibles enfermedades pasadas, ya que cuanto mas aislada más inofensiva. Localiza la enfermedad, porque así será mas controlable. Torna exclusiva la enfermedad asegurando padecer ´”solo aquello”, marginando el resto de posibles “dolores”, finalmente, intenta deformar lo que ocurre, destacando los matices que el cree son más graves en el caso que desee magnificar la enfermedad con fines afectivos, o más leves, si desea disminuir el hierro de la dolencia.



Más allá de estas respuestas psicológicas, y defensivas que afectan la conducta y la subjetividad de las personas, el enfermo suele manifestar a comportamientos a nivel social, que indican su actitud ante el enfermar: Generalmente, la primera maniobra es no ir al médico, forzando con ello no ser identificado como enfermo para lo cual le basta con minimizar lo que es está pasando, o bien va el médico, pero no cumple sus prescripciones o rechaza su diagnostico, y es que la enfermedad supone una pérdida de las capacidades personales y una representante más o menos real o mágica de muerte.

Profundicemos en el estudio de estas maniobras sociales contra la enfermedad, no va al médico, demostrándose la escasa importancia de lo que le pasa, no va al médico pero la medicación de la vecina, amigo o remedio del que tiene una mínima información, va al médico, el médico le dice lo que tiene él quiere creerlo y no sigue el tratamiento. Pero, ¿por qué el enfermo no acepta su enfermedad? Porque ésta disminuye el sentimiento de potencia de la persona. Se han hecho estudios sociológicos recientes que han demostrado que se va al médico tanto más, cuanto más baja es la clase social del enfermo. En enfermedades cotidianas, enferma menos el rico que el pobre de status más alto y mayor nivel de gratificación que el más bajo. Esto constituye dos grandes interrogante:¿es que la persona de nivel socio-económico bajo tiene más necesidades de ser tratado, pedir protección, establecer dependencia? O, ¿es que la persona de nivel socio-económico alto, esto le compensa suficientemente y no cae enfermo? Lo cierto es que normalmente en una fábrica, cuanto más responsabilidad y el status sea más alto de la persona que se trata menos bajas laborales tiene menos ausentismo.(Suele ocurrir que las personas con cierto liderazgo, o influencia social, ocultan sus afecciones)



Debe evaluarse la influencia cultural sobre la aparición y comunicación de los síntomas. Algunos trastornos se manifiestan y se comunican con poca variación entre unas culturas y otras, pero en otros casos, la forma en que un individuo se enfrenta con la enfermedad puede confrontar notablemente el modo en el que la propia enfermedad se manifiesta. También es importante la relación entre la enfermedad y los procesos familiares, la clase social y la identidad étnica. Así se ha observado que cuando una persona se enferma, antes de convertirse en paciente puede optar por la medicina popular (por ejemplo automedicarse, o seguir el consejo de una amigo, cura o vecino). Otra alternativa, es la medicina folklórica, que está conducida por manosantas o charlatanes, según el caso (curadores, prácticos, o simplemente aprovechadores). Suele suceder con gran frecuencia entre los grupos sociales desprotegidos, y en nuestras socioculturas de los valles. Finalmente, puede llegar a la medicina profesional . Es decir que operan filtros a la llegada de un paciente, por lo cual no todos llegan a consultarnos en tiempo y forma.

Pero no solo la entrada en la enfermedad implica cambios y puede generar situaciones problemáticas. La convalecencia y salida de la condición de enfermo es un etapa que también puede presentar problemas médico – psicológicos. La regresión provocada por la enfermedad se suele equipar con un retorno a pautas infantiles de conducta por analogía, la convalecencia correspondería al proceso de la adolescencia. El paciente que mejora poco a poco va “creciendo” y retornando a los roles abandonados al enfermar (familiares, laborales). En muchos casos esto le demanda esfuerzo y no pocas dificultades. Tiene que ganarse la confianza como para que no lo traten como enfermo, sea porque los que lo rodean son demasiados solícitos y mantienen una conducta “sofocante” para un sano o porque su retorno a la adultez (salud) quiebra el equilibrio homeostático que se había dado en los diferentes grupos de pertenencia. Como sucede a veces con el adolescente, ocupa un espacio y puede desalojar u obligar a adaptarse u obligar a adaptarse a los demás.

Esto es muy evidente en la convalecencia de enfermedades mentales graves pero no exclusivo de ellas. La internación hospitalaria de un padre autoritario, tal vez permite el funcionamiento más democrático en la familia, el retorno, si bien se ve con agrado (por el cariño), suele despertar aprensión previendo lo que sucederá.

No toda enfermedad se resuelve con restitutio ad integrum, es decir sin dejar huellas o secuelas. Pueden quedar secuelas (invalidez, deformaciones, funciones que no recuperan del todo su dinámica normal), esto exige esfuerzo por parte del paciente y adaptación en la familia, el médico tiene la responsabilidad de velar por la buena evolución psicosocial de estas secuelas de la enfermedad.

Como veremos más adelante, las actitudes del médico a favor de una autonomía del paciente, juegan en esta etapa un determinante clave en el futuro del paciente.



4. ¿Que significa ser Médico?



El ser del médico

Los médicos somos personas poseídas por un oscuro poder que no sabemos exactamente bien su contenido; estamos embargados por un evidente sentimiento de impotencia que permanentemente negamos y que en ocasiones compensamos con altivez. La sociedad nos respeta, nos mira, más que nos admira, espera de nosotros mucho más de lo que podemos dar y en momentos de crisis no duda en atacarnos. Los médicos somos gente pobre y fuerte, impotentes y conductores, vigilantes de lo más importante del hombre, su vida. Los médicos estamos en la permanente posibilidad del fracaso espectacular y en la necesidad constante para defendernos de separar nuestra persona de nuestro rol profesional. Estamos investidos de un poder que usamos y mal usamos, y se nos demanda unas cualidades éticas, de carisma sacerdotal, al margen de que esto sea justo o no. Los médicos tenemos como profesión el manejo de sufrimientos ajenos pero ni el enfermo ni la sociedad puede ni quiere ver el nuestro. Los médicos estamos invadidos por una información que ya nos es imposible manejar, y se nos obliga a que lo hagamos. A los médicos se nos exige que tengamos vocación, que no tengamos prejuicios, que no nos deprimamos, que tengamos una vida personal intachable, que no tengamos vida pública, que observamos una relación perfecta con el enfermo, una conducta social ejemplar, que no tengamos participación política porque es incompatible con la entrega a nuestra ciencia, que en muchos aspectos tiene matices semejantes a la teología, de aquí que no puede ser compartida con otra dedicación. A los médicos se nos exige que controlemos y manejemos nuestras relaciones afectivas en general, que nos comuniquemos bien para que no introduzcamos confusión, que es enfermedad; se nos pide que llevemos muy bien entre nosotros porque una mala relación médico-médico empeora al enfermo. Al médico se le pide que sea experto en familia y que si no es religioso al menos sea teísta. Para el médico puede ser intelectualmente escaso, psicológicamente enfermo, personalmente limitado, laboral y éticamente. Aquí está el punto donde surge la tensión.

El poder médico

Al médico, por el mero hecho de serlo y cualquiera que sea su especialidad, le corresponde actuar con el dualismo “salud-profilaxis/enfermedad” y por tanto puede hacerse extensible al de “vida/muerte”. Desde tiempos antiguos, la medicina, ya fuera concerniente a los profesionales o bien a los hospitales, se ha visto envuelta en una especie de misterio, secreto, con conocimientos inaccesibles, incluso por el empleo de una jerga desconocida para el que no perteneciese al círculo. La ciencia médica tiene tres características: es una técnica difícil de adquirir por su complejidad, es una ciencia en permanente evolución, finalmente, sirve para resolver problemas de muerte e impotencia. Esto es lo que da al médico y a la medicina, poder. No nos extrañe que en derredor de la medicina se haya creado un círculo cerrado, se hable de la clase médica como privilegiada y se la considere uno de los grandes poderes que ha habido a lo largo de la historia.

En cualquier caso el poder médico tiene unas bases muy perfiladas; veámoslas:

- El objeto del quehacer médico, que consiste en el cuidado y mantenimiento del primer y más primario instinto del hombre que es la vida; esto lo consigue el médico a través del permanente desarrollo de una técnica que tiene tres características: la extraordinaria velocidad con que se desarrolla y cambia, la dificultad de adquirir su conocimiento y el permanente estudio a que los médicos estamos sujetos.

- La economía médica, de la cabria destacar cuatro aspectos: la economía organizada en derredor de la asistencia y en donde un país se refleja y compromete y los médicos demandan, organizan y conducen (aquí habría que incluir los presupuestos hospitalarios, formativos, salarios, etc.); economía organizada en derredor de los instrumentos médicos, industria e investigación, ésta altamente especializada y cuya expendeduría está en función de la voluntad del médico, aquí se incluye toda la industria de la maquinaria médica y la del medicamento; la economía de la investigación, escalonada en diferentes niveles, que se extiende desde la investigación básica en el laboratorio organizado, a la investigación clínica desarrollada en cualquier hospital; finalmente, la economía que vamos a llamar de estudio, consiste en el presupuesto preciso para el mantenimiento del cuerpo médico.

- La liturgia médica, formada por la bata y el vocabulario, la una nos distingue perceptivamente de los demás, y el lenguaje nos hace incomprensibles para el profano, lo que de alguna manera nos distingue.

La cuarta base a la que nos referimos es nuestra organización como grupo, en el seno del cual se dan las tensiones más graves que queda imaginar, pero con dos características que hacen que tal grupo no se rompa, ni por las agresiones internas ni por las externas, me refiero por una parte al sentimiento de poder que a los médicos nos da conocer y manejar ese ser vivo que es el hombre, y en segundo lugar la manera con que tenemos organizado el equipo asistencial, formando una relación complementaria médico-enfermera, bajo un punto de vista psicológico, frente a otro equipo cercano, pero que consideramos ajeno que es el puramente administrativo.





Como veremos más adelante, los aspectos sociales del nuestra profesión médica, se integran a nuestras características personales, y de la manera en que resolvamos esta tensión, resultará la modalidad de vida profesional que desarrollemos.





5. ¿Que esperan los pacientes de los médicos, y que esperamos los médicos de nuestros pacientes?



El aporte de la ciencias sociales, a la psicología, en una de sus vertientes la psicología social puso énfasis en la articulación entre personalidad y cultura, enlace que ha de manifestarse en un momento y sociedad determinada. Existen expectativas institucionalizadas respecto de los roles del enfermo y del médico en nuestros sistema social. La relación médico- paciente está configurada por relaciones de roles conocidos de antemano, sirven para el intercambio social adecuado y para proteger los legítimos intereses de cada uno de los participantes. Resulta de importancia práctica, que todos hemos sido pacientes, (y probablemente, seamos o lo seremos) en algún momento de nuestras vidas, de allí que podremos reconocer o reconocernos en esta caracterización.

Por Rol entendemos: el conjunto de expectativas respecto de la conducta que se espera desempeñe alguien que tiene determinado status. Status es el lugar o posición que ocupa una persona dentro de un sistema social particular en un momento dado.

Así, el rol de comprador y su contraparte, vendedor, está signado por determinados comportamientos esperables para ambos. De la misma manera , los roles parentales, de pareja, etc, mantienen una configuración esperable. Los roles suelen ser complementarios en su expresión. Desde el punto de vista de la psicología social, la mayor o menor adecuación a estos roles, habla de una mayor o menor adaptación social.

a) Que expectativas puede tener una persona cuando se enferma (Derechos del enfermo):

· Exención de responsabilidad: la enfermedad ubica al sujeto en una situación de incapacidad frente a sus tareas, motivo por el cual no se lo responsabiliza de las mismas mientras persista la situación. La importancia y duración de esta exención varía con la sociedad, gravedad de la enfermedad y también con el status social del enfermo. Mientras más elevado sea éste, tanto menos será aceptada tal exención . Al mismo tiempo que un derecho, es también un deber. (a ser reconocido socialmente).El médico ante este derecho, es también un testigo, que testimonia con el certificado médico, el derecho del enfermo a ser reconocido por la sociedad. Asimismo, en muchas afecciones psíquicas, es relativamente reciente su aceptación como enfermedades “sin responsabilidad del paciente”. Todavía se considera a enfermos depresivos, como dejados o faltos de voluntad, con lo cuál no se les reconoce el adecuado status de enfermo, intentando una solución autosuficiente, aún en casos de melancolía franca.

· Derecho a la ayuda: al considerarse la enfermedad como de naturaleza involuntaria, el enfermo no es responsable de su estado y tiene derecho a ser ayudado. Esto, si se piensa, no siempre es tan claro. Un alcohólico que falta a su trabajo por estar enfermo debido a la borrachera de la noche anterior no suele obtener el reconocimiento de ese derecho con facilidad.(Se interpone en ocasiones la noción de vicio) El suicida frustro que se ha dañado a sí mismo en su intento, suele despertar ambivalencia en el médico si éste no comprende que un estado anímico lo llevó a tal determinación.(en este caso no se considera una conducta como involuntaria, ni como afectada por una voluntad patológica, de modo similar al depresivo del párrafo anterior)

En contrapartida a estos dos componentes del status del enfermo, que permiten obtener beneficios secundarios, existen obligaciones imperativas:



b) Que se espera de una persona cuando se enferma (Obligaciones sociales del enfermo)

· Obligación a desear la curación: el enfermo es responsable de proveer a su curación. Tiene la obligación de desear curarse. Si no obedece a esta obligación, la sociedad le negará el status de enfermo, o bien lo cuidará a la fuerza. (Tal es el caso del enfermo sin conciencia de enfermedad, que es tratado en contra de su voluntad patológica)

· Obligación de cooperar: consiste en buscar ayuda concurriendo a quién está habilitado para ello.

Estas dos obligaciones suelen presentar aspectos conflictivos cuando, por ejemplo, el paciente no ingiere los medicamentos o no sigue las indicaciones médicas. En nuestra sociocultura, en general, se mira con reprobación la búsqueda de curanderos o charlatanes para asistirse. Pero en ciertas socioculturas, la búsqueda de un curandero, forma parte de la cohesión grupal , de la pertenencia al grupo.

En los trastornos psicopatológicos severos pueden estar alteradas estas pautas debido a la total o parcial ausencia de conciencia de enfermedad psíquica.



El médico tiene, a su vez, obligaciones y derechos complementarios a los del enfermo.

a) Derechos del médico:

· Competencia técnica: los derechos del medico se derivan al haber adquirido mediante la carrera médica su status. Su poder no deriva de su prestigio, apellido o poder económico, sino de la autoridad conferida por la institución Médica. La sociedad tiene (o debería tener) controles de “calidad” de la actividad médica, para proteger así los derechos del enfermo, quien no tiene elementos objetivos para evaluar. Es el complemento de la cooperación que se le impone al enfermo.

· Especificidad funcional: sus derechos y obligaciones son válidos únicamente en el campo de la medicina; ejemplo de este principio es el libre acceso al cuerpo del paciente, a su intimidad y a la recepción de secretos personales. Esto conlleva una obligación: el secreto médico, crucial en el ejercicio profesional. Esta exigencia protege al médico de toda la sospecha de usufructo de su posición, en el beneficio propio a expensas del paciente.



b) Obligaciones:

· Neutralidad afectiva: si bien el clima de la relación debe ser cordial y comprensivo, es su deber evitar que se transforme en una relación que “contamine” y perturbe el tratamiento –esto es una garantía para el paciente-; así mismo el médico no tiene mis atribuciones de juez moral frente al enfermo ni esta autorizado para castigarlo.

La necesaria neutralidad afectiva se pone en evidencia cuando, siguiendo una costumbre, el médico evita tratar a sus familiares directos y los pone en manos de un colega, pues teme que sus juicios estén influenciando por sus emociones; otro ejemplo es el sinnúmero de matices que suelen acompañar el tratamiento de un “paciente-médico”.

· Orientación hacia la colectividad: este rasgo exije del médico altruismo y desinterés. No aprovechará de la indefensión, ignorancia o impotencia del paciente para explotarlo y sacar partido de la relación. La necesidad del desinterés del médico es el resultado de la vulnerabilidad del enfermo.


El médico es considerado “guardián de la Vida”, por lo que sus conocimientos deben estar orientados por una Etica. Sin embargo...



Los médicos tenemos que investigar en cada uno de nosotros, acerca de la posible patología de nuestra relación con el paciente y sobre sus consecuencias en el mismo y en nosotros. En el enfermo existe un conjunto de situaciones clínicas y rasgos patológicos que pueden estar gestadas en una mala relación inicial con el médico; referidas especialmente a dependencias con el médico y la medicina, que no acaban de disolverse, por una mala preparación psicológica del médico, a cronificaciones de una enfermedad inicialmente con remisión posible, cronificaciones derivadas de la relación médico-enfermo defectuosa, las bajas laborales y el ausentismo prolongado, los actos sin sentido llevados a cabo por el enfermo, el mal cumplimiento de la terapéutica por parte de éste y hasta los intentos de suicidio, que pueden ser elementos clínicos generados en una mala relación del paciente con el médico. Por lo que respecta a la patología del rol del médico, la inadecuada relación prolongada con un enfermo o una falta de formación psicológica con los pacientes, especialmente en aquellos médicos que con su sola experiencia e intuición no la han adquirido, hace que el médico se vuelva, nos volvamos, portadores de una patología personal que se puede expresar en rigidez, dogmatismo, omnipotencia, duda excesiva, actitud huidiza y toda una serie más de fenómenos y circunstancias sociales y familiares, que cada uno, con su experiencia podrá acabar de describir mejor.





A partir de estos conceptos se pueden describir distintos tipos clínicos que pueden presentarse afectando el rol del médico: el médico técnico, frío, biólogo, que estudia meticulosamente la enfermedad al margen de toda dinámica psicosomática. La actitud médica perversa, en donde el médico intenta obtener un fruto de su enfermo, al margen de la consecución de la salud. El médico manipulador que a través de maniobras afectivas, o a veces falsamente “amistosas”, jugando un papel parental rígido que no evoluciona, entre otras cosas porque no sabe hacer evolucionar, esclerosa la relación con un enfermo y en definitiva lo maneja en beneficio de su ignorancia o de su persona. El médico ausente que no dedica tiempo apenas a sus enfermos. El médico competidor en lucha por dar muerte a la enfermedad que lo angustia o por sobresalir por encima del compañero al que envidia o por el que en definitiva se siente jerárquica, personal o económicamente perseguido. Finalmente, el médico poseedor personal de enfermos, coleccionista ambicioso y agresivo en el fondo, que vive al paciente como una parte de su esquema corporal, y con el que establece una relación insoluble de dependencia. De aquí la importancia de profundizar en la observación del proceso, y de la autoobservación en la práctica médica. Observemos que muchas de estas caracterizaciones, pueden conllevar el perpetuar la enfermedad del paciente, por lo que la relación se torna en sí mismo iatrogénica.







6. ¿En que circunstancias puede darse la RMP ?



El nivel Descriptivo





La relación médico-paciente se ajusta a varios modalidades de presentación, dependiendo sobre todo, de la personalidad, expectativas y necesidades de ambos. A menudo, ni el médico ni el paciente son plenamente conscientes de estar siguiendo uno u otro modelo. El hecho de que las personalidades, las expectativas y las necesidades no suelen comentarse y puedan ser distintas para el médico y el paciente, puede originarse mala comunicación o desconexión entre ambos. El médico debe ser consciente del modelo que está funcionando con cada paciente y ser capaz de adaptar el modelo a las necesidades particulares de un paciente dado y a los requerimientos del tratamiento y de cada situación clínica concreta. Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interación, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente (ver Tabla 1).





El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. Por el contrario, el paciente no asume responsabilidad ni protagonismo alguno en su tratamiento El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante.



El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño. Se destaca el dominio del médico, siendo su papel paternalista, mientras que el paciente es dependiente y acepta pasivamente las directivas.



El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y oportunidad de una nueva consulta. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto. Este modelo implica la igualdad entre médico y paciente. Ambos dependen de las contribuciones del otro.



Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada, lo cual puede ser evaluado por el médico en cada momento significativo de la relación. Asimismo, en los casos en que el médico resulta directivo respecto del paciente, no debe olvidarse que debe ser participativo respecto de la familia del enfermo.. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.

Acotemos que la medicina en su conjunto, a modificado sus pautas de relación aceptables, en términos de principios bioéticos, deslizándose desde el paternalismo médico, hacia el principio de autonomía, que impulsa el desarrollo de relación en que la misma responsabiliza a ambos, tanto médico y paciente, en las decisiones clínicas.





7. ¿Como cambia la RMP a través del tiempo?



El nivel Evolutivo



Este nivel es complementario del anterior, e introduce en nuestra percepción una vertiente temporal, con lo cual la RMP, tiene un comienzo, desarrollo y cierre, pudiendo obviamente quedar interrumpido el proceso en algún momento.

Este nivel ha sido estudiado por distintos autores, bajo una mirada cinética, es decir con la cual observamos que si al comienzo, el paciente llama al médico o concurre a la consulta (consultar es pedir consejo), y la relación se inaugura de modo asimétrico, en otro momento de este proceso de la relación encontramos la mutua interdependencia de los participantes de la misma.



RELACIÓN MEDICO-ENFERMO



PACIENTE MÉDICO



a) Fase de llamada humana “Yo lo necesito” “Pues venga”



b) Fase de distancia u objetivación El sabe curar mi Un caso, no una enfermedad Una persona.



c) Fase de personalización ( y luego cierre) El me comprende Me ayudará. El sufre Es un enfermo.





Si bien el nivel de profundidad varía en distintas circunstancias y tiempos en que se presenta la RMP, esquemáticamente, la misma podrá tener carácter instrumental, como suele ocurrir en los casos de especialistas. Será personalizada, por ejemplo en los médicos de cabecera de una obra social.(Tabla 2) Esta distinción no determina en sí misma una mayor o menor complejidad de los actos médicos, tal el caso de un importante cirujano ocular, que declara operar 30 pacientes diariamente, a razón de 5-7 minutos cada uno. La RMP personalizada nos habla de mayor complejidad de la relación en sí misma, y sus consecuencias, tales como el despliegue de afectos de mayor intensidad entre ambos, como veremos a continuación.



8. Freud y la RMP



El nivel Dinámico



Con este término, definimos un conjunto de aspectos en su mayoría implícitos, pero fundamentales de la RMP, que la motorizan e inciden de manera trascendente en su desarrollo.

Durante la entrevista médica se produce una rica trama relacional entre médico y paciente que es importante conocer y manejar en favor de la eficacia terapéutica. Se trata de todo un "sistema de fuerzas" que condiciona la relación médico-paciente, y que constituye lo que se conoce por dinámica de la relación. Así se han identificado una serie de fenómenos transferencia, contratransferencia, empatía, , dependientes tanto de las características de la relación como secundariamente de las personalidades ­actitudes y creenciasdel médico y del paciente. La mayoría de ellos fueron originalmente elaborados por el psicoanálisis y posteriormente asumidos, algunos tras un proceso de re-conceptualización, por las diferentes escuelas, de forma que hoy día forman parte del acerbo común de la psicoterapia y de la relación médico-paciente.

Un primer fenómeno que destaca por su importancia en la dinámica de la relación médico-paciente es el de la empatía o conocimiento intuitivo del sentido de los sentimientos, emociones y conducta de otra persona. Supone una sintonía con las vivencias del paciente, la capacidad para ponerse en su lugar, para adoptar sus puntos de referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y sus conductas.

La empatía se caracteriza por ser un proceso activo, que tiene como finalidad conocer la situación de una persona a través de traducir sus palabras y gestos a un significado experiencial equiparable. Es una de las cualidades más importantes que debe tener un terapeuta. Cuando un médico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y esperanza de éste en el terapeuta, mejorando por tanto la relación médico-paciente.

Un fenómeno relacionado con la empatía es el de la simpatía que podría definirse como la capacidad natural y espontánea de la persona para empatizar en la relación social. Supone un compartir con otra persona sentimientos, ideas y experiencias, por lo que al contrario que la empatía, la simpatía no es activa ni objetiva.

En la relación médico-paciente se cruzan consciente o inconscientemente sentimientos recíprocos de coincidencia empática o simpatía que aunque no siempre resulten accesibles al análisis clínico objetivo, nos sirven para comprender mejor al enfermo.


TRANSFERENCIA

La noción de transferencia fue enunciada por Sigmund Freud, como un hallazgo de sus tratamientos psicoanalíticos, como la reactualización focalizada de un conflicto psíquico infantil de carácter insconciente que, por estar reprimido, escapa a la verbalización y por tanto a la consciencia del paciente . Se trata por lo tanto de un fenómeno inconsciente en el que los sentimientos, las actitudes y los deseos originalmente ligados a importantes figuras de los primeros años de la vida, son proyectados en otras personas en este caso en el médicoque representan a aquellas en el momento actual. Con todo, la manifestación transferencial no es una repetición literal de experiencias previas, sino una representación simbólica de las mismas.

La figura del médico, como otras (enfermero, docente, etc) está cargada de connotaciones parentales, acogedoras y dadoras de cuidados, es fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. La revelación de datos íntimos por parte del paciente, que el médico escucha como si de un padre o un amigo íntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relación aprendidas durante la infancia.

Con todo, la transferencia que se produce en la situación psicoanalítica no se puede generalizar al conjunto de la práctica médica ni al tipo de relaciones que induce la situación de asistencia. La distorsión de la relación que se produce en la cura psicoanalítica está favorecida por las condiciones especiales de este tipo de terapia neutralidad del analista, duración y regularidad de las visitas, relación prolongada, etc.. Las características actitudes irreales a que da lugar, ligadas a emociones intensas, facilitan, al ser interpretadas, la integración en la conciencia de los contenidos reprimidos, y se convierten en la vía que permite al paciente comprender la naturaleza de sus dificultades y liberarse de ellas. El analista viene a representar el papel en blanco en el que se proyectan las fantasías, necesidades y expectativas del paciente.

En la relación médica, la distorsión de la relación puede tener su origen en toda una gama de posibles malentendidos ­frecuentes, por otra parte, en muchas otras relaciones interpersonales, por los que las personas proyectan en sus interlocutores una serie de imágenes preestablecidas y esperan de ellos las respuestas que esperaban de estas imágenes.

Por otra parte, tanto la transferencia como el resto de falsas representaciones de la realidad interpersonal pueden ser positivas o negativas, según que los afectos desplazados, o las generalizaciones y proyecciones realizadas, sean de un signo u otro. Si la transferencia es positiva el médico pasa a ser una figura amable, simpática, digna de respeto, confianza, admiración, y demás sentimientos positivos que, en principio, favorecen los efectos terapéuticos de la relación. Recordemos que se ha dicho que el mejor medicamento es el médico mismo, fundamento de todo efecto placebo a instaurarse. Si la transferencia es negativa el médico pasa a ser una figura malévola, antipática, no fiable, indigna, autoritaria y despótica, que hacen conflictiva, antiterapéutica (gestora del efecto nocebo) o incluso imposible la relación, "como el enfermo imaginaba". Siempre podremos escuchar en nuestros consultorios la peor descripción de nuestros colegas, si han sido signados por ella...

Como la base de ambos fenómenos es la misma, el sentido de la transferencia puede cambiar de signo en el curso del tratamiento, de forma que una fe ciega en el médico, capaz de suspender temporalmente la manifestación funcional o incluso lesional de un trastorno, puede transformarse, a continuación y sin un motivo aparente, en sentimientos negativos de desilusión y desencanto por parte del paciente, que hagan ineficaces hasta los efectos más biológicos de un tratamiento.

Por todo ello es muy importante que el médico reconozca estas falsas representaciones de la realidad basadas en motivos inconscientes, las controle, eventualmente las verbalice y aproveche sus aspectos terapéuticos.

Por contratransferencia se entiende la distorsión de la relación terapéutica producida por el médico. Esta noción, introducida también en la literatura clínica, hace referencia, en términos psicoanalíticos, a "todo aquello que por parte de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura".

En la actualidad, el concepto ha sido, como el de transferencia, asumido también por casi todas las escuelas, y en él se incluyen el conjunto de efectos que las necesidades y conflictos insconcientes de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente, así como las dificultades que presenta para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus propios conflictos.

Asimismo, la contratransferencia también puede ser positiva o negativa y tanto un tipo como otro puede crear dificultades si el médico, dejándose llevar por ella, se involucra en los problemas del paciente.

También como en la transferencia hay que admitir, en la práctica médica, toda una serie de distorsiones de la relación debidas a la generalización y desplazamiento de la experiencia previa, de los propios prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente, que sin ser tan específicas como la contratransferencia psicoanalítica, pueden tener, igualmente, efectos antiterapéuticos, si no son tenidas en cuenta y controladas.

Así, los prejuicios relativos a la vejez, llamados “viejismo”(ageism), implican que si consideramos a las personas mayores, inútiles, enfermas o asexuadas, a partir de estereotipos, es decir imágenes de algunas personas que son trasladadas al grupo en su conjunto actuaremos en consecuencia, con lo cual observamos con frecuencia que no se indaga sobre la sexualidad de los gerontes, a la hora de prescribir un medicamento antihipertensivo, que puede afectar la misma.

Una cierta reacción afectiva a la personalidad del paciente, edad, sexo, situación social, presentación, comportamientoy a su adecuación al papel de enfermo del enfermo ideal, del "buen" enfermo y del "mal" enfermo, que el médico tiene, es inevitable. Así, el médico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A veces se le hace pesado y otras veces interesante, provocador, seductor, hostil, lastimero, sumiso o dominante. Igualmente el médico puede sentirse compasivo y encolerizado, molesto, perplejo, acogedor o frustrado. Son sentimientos que no deben ser ignorados sino utilizados para comprender la relación interpersonal y aprender más del paciente y lo que es igualmente importantede uno mismo.

Del desconocimiento de estos procesos, vinculados a ansiedades fundamentales del paciente y del médico, pueden surgir, al margen de la capacitación profesional y técnica, actitudes terapéuticas poco eficaces o incluso contraproducentes. Por ello el clínico debe tener mínimamente aclarados los conflictos personales, con el fin de que los mismos, no interfieran en exceso en la marcha de la relación y en la captación de los significados de la misma; es decir, se requiere un adecuado manejo de la transferencia, de la contratransferencia y de los fenómenos similares, para que exista la objetividad suficiente e imprescindible para cualquier observación clínica.


9. ¿Como Interviene la Comunicación en la RMP?



La relación médico- paciente como proceso comunicación y tratando de simplificar los tecnicismos de este enfoque tan interesante, podemos un sistema de comunicación.

El médico y el paciente constituyen, individualmente, una unidad receptora- emisora de información.

El paciente percibe dentro de sí señales que ha aprendido a decodificar (interpretar su sentido) y lo convierte en mensaje dirigido al médico. No siempre es fácil lograrlo. A veces el enfermo no identifica las alarmas constituidas por sus síntomas (por no haber un aprendizaje adecuado de tal percepción o por el conflicto que representa percibir tales señales) no logrando organizar un lenguaje interno adecuado. Si lo logra, transmitirá esa información al médico con exactitud. O bien puede informar que algo le pasa y el médico tratará de averiguarlo mediante su capacitación.

El médico recibe los mensajes y como respuesta puede enviar mensajes que mejoren la comunicación (retroalimentación o feed- back adecuado) o por el contrario, crear nuevos inconvenientes al responder inadecuadamente (retroalimentación inadecuada).

Los mensajes suelen estar compuestos de dos tipos o niveles de comunicación:

*el lenguaje digital o verbal, que maneja conceptos, y

*el lenguaje analógico o no verbal, que se manifiesta mediante gestos, posturas, expresión corporal y facial, secuencia, ritmo y cadencia de las palabras mismas o cualquier otra manifestación.

Lo óptimo es que ambas expresiones coincidan entre sí, pero no siempre sucede así.

Un paciente puede afirmarle a su médico que está tranquilo y, al mismo tiempo, estrujar entre sus manos un pañuelo con inquietud. Si el médico no atiende a este signo se sorprenderá cuando el paciente “olvida” la siguiente cita en la que, por ejemplo, se le debía practicar algo temido.

Es frecuente que los odontólogos observen las pupilas del paciente para reconocer en su dilatación el miedo que soporta el enfermo.

Pero también el médico puede descifrar mal sus mensajes y, por ejemplo, se excede en tranquilizar a un paciente, reasegurándole repetidamente- sin mayor razón – cuando, en realidad, esta preocupado por la salud de un familiar cercano.

El sentido y la magnitud de la información puede verse alterado por los contextos en que la interacción se da, así nadie, medianamente perspicaz, considerará que en la sala general puede mantenerse una buena comunicación en profundidad con un paciente. Los aspectos íntimos serán soslayados por el paciente por simple pudor y el médico (si es sensible a los datos del medio ambiente) reparará que su anamnesis pasó por alto temas intocables en público.

Todas las dificultades de la relación Médico –Paciente pueden conceptualizarse en términos de trastornos en la comunicación.


10. La Familia y la RMP



La familia del paciente.

Por razones de exposición, nos referimos a los miembros de la relación como sujetos individuales. Muy lejos de esto está la realidad de los hechos. Para expresarlo condensadamente, “todo medico que trata un enfermo está tratando con una familia”.

La familia esta presente aún en las situaciones médicas más aisladas. Cuando se atiende a un paciente éste lleva adentro de sí toda la herencia cultural que aquélla le ha transitado, los valores, las creencias, las actitudes frente a la salud y la enfermedad, que conductas seguir frente a la enfermedad y ante el profesional



En realidad el médico está relacionándose con un grupo. Una de las funciones importantes del grupo familiar es colaborar con el miembro en crisis (enfermedad, en este caso) para ayudarlo a recuperar su equilibrio “homeostático” pero, en general, la enfermedad de un miembro trae alteraciones del equilibrio dinámico familiar. No es lo mismo un padre enfermo que un niño enfermo, la repercusión es de diferente calidad y supone la asunción de funciones del rol del enfermo por parte de otros miembros. Pueden darse conflictos generados por dichas modificaciones (luchas por el poder entre los hermanos o entre uno de ello con el padre sano). La enfermedad genera, además, problemas económicos que es necesario resolver; esto puede exigir un costo emocional alto agregado al matrimonio.

La enfermedad de la madre (habiendo niños pequeños) suele determinar dificultades grandes en la familia y gran ansiedad en la enferma cuando está imposibilitada de ayudar o, más aún, cuando debe ser internada para algún procedimiento quirúrgico. Todo se ve incrementado si la enfermedad es grave.

Las características de la familia actual, sus dimensiones reducidas en las grandes ciudades- la hacen muy sensibles a estas crisis.

Suele observarse en familias de pacientes con enfermedades severas, reacciones de duelo similares a las mencionadas antes, y expresadas por el paciente. Así se observa que un paciente con demencia, es tardíamente llevado a la consulta, por negación o rechazo de la familia, que le resulta dificultoso aceptar esta enfermedad, por el carácter deteriorante de la misma.

Difícilmente, salvo en personas muy aisladas socialmente, el médico puede tratar a un enfermo sin tener que hablar con algún familiar que le demande información. La familia está presente mediante los acompañantes en la sala de espera, en los pasillos del hospital, a la salida del área de los quirófanos. En ocasiones, por imposibilidad del enfermo, el médico tendrá que tratar todos los asuntos decisivos con familiares.

En el caso de enfermedades mentales graves, esto asume una importancia que pasa a primer plano.

La pediatría representa un caso especial de relación Médico-enfermo-madre que merece ser estudiando por aparte. La adolescencia suele determinar problemas no fáciles de resolver cuando el medico se siente tratando con una persona cuya autonomía está discurriendo por una franja de ambigüedad en el plano de las responsabilidades. Deberá decidir entre su lealtad con el paciente y su responsabilidad legal frente a la familia.

Es necesario señalar la importancia que tiene la colaboración familiar en la prosecución y de los objetivos terapéuticos, debe el médico tratar de conseguir una alianza tácita con ella. Sabrá entonces alentar al paciente acompañándolo en el dolor y en las frustraciones.

En ocasiones, la familia es la más encarnizada y tenaz saboteadora del trabajo médico. Esto suele ser evidente en muchos casos de enfermedad mental. Pero no menos importante en su efecto negativo cuando el paciente debe respetar regímenes de vida, dietoterapias, etc., como sucede en las enfermedades crónicas (diabetes, diálisis crónicas, rehabilitación, etc.)



Por último, el médico debe saber que, al tratar al enfermo y familia, se encuentra frente al agente más formidable de difusión de sus enseñanzas en el sentido de la prevención primaria





11. RMP Y CONTEXTO



El médico y sus condicionantes.



El médico tampoco está solo en su encuentro personal con el paciente.

También pertenece a una familia de origen que le transmitió valores, creencias, actitudes. Su forma de relación con el otro, el modo de expresión y de sus afectos, sus valores frente a la enfermedad, la muerte y la vida y en general su filosofía de vida tendrán en aquella familia sus raíces.

Si tiene una familia, mujer e hijos, esto le aporta fuerza o lo desalienta en su trabajo. Lo motiva en su fatiga. Le permite identificarse empáticamente con la situación anímica de sus enfermos, con sus respectivas familias.

La Escuela Médica (Facultad) habitualmente es la que aporta los conocimientos científicos y le forja los hábitos profesionales que la misma considera de mayor valor y calidad. Cada facultad tiene su característica individual que se descubre al compararla con las de otros centros de estudio. También en ella se da una “cultura” particular con su suma de valores (énfasis en la clínica, la cirugía, los aspectos experimentales, asistenciales, trato con el enfermo, etc.).

El grupo médico de permanencia está constitutito por la sala de Servicio o la Cátedra e imprime un sello de actitudes y conductas con modalidades técnicas y humanas que derivan del grupo y de la especialidad médica que practican. No es novedad personalidades de características de cada especialidad. Aquellos que ejercen idénticas ramas médicas suelen tener rasgos profesionales similares.

Los grupos mencionados corresponden a los que la psicosociología denomina Grupo de pertenencia, aun cuando la conducta del médico no se refiere solamente a los lineamientos que surgen de los mismos.

Los grupos de referencia son aquellos considerados por el individuo como ideales y con los cuáles desea identificarse.

Pueden estar constituidos por los grupos de pertenencia pero también por otros grupos, que aunque distantes, se conoce su existencia y cuyas actitudes considera el sujeto dignas de imitar (por Ej.: la técnica o las conductas terapéuticas o humanas de equipos extranjeros o de otro lugar del país).

De todas estas influencias puede extraer hábitos positivos o adoptar una caparazón de actitudes y conductas médicas ritualizadas que se hacen carne en las prácticas ya seas estas solemnes y distantes, gélidas, deshumanizadas, “científicas”, etc. pero que están presentes en la relación Médico-Paciente y son padecidas por el enfermo.



Resulta en este apartado, de sumo interés, consignar la influencia del contexto, en el que se da la asistencia. Puede tener un pleno valor terapéutico o no. En relación a esta situación el concepto de “clima social” o “clima institucional” , da cuenta de estas variaciones que acontencen en ciertas instituciones, en las que las actividades de pacientes y personal se transforman por sí mismas en terapéuticas. Es el caso de las comunidades terapéuticas, u otras organizaciones asistenciales en las que por medio de elementos inespecíficos de las asistencia, buen humor, creatividad, expresión acertiva, se pueden lograr cambios significativos.





La relación médico – paciente y los sistemas de atención médica.



De aquella imagen del médico de familia con su maletín recorriendo el barrio, atendiendo a pacientes en sus domicilios, muy poco es lo que ha quedado. Conocía al paciente por haber prácticamente convivido con él desde hace mucho tiempo, a la familia de origen por haber atendido a padres y hermanos. Había compartido su vida social en muchos casos: casamientos, nacimientos, duelos y enfermedades. En más de una ocasión había actuado como consejero ante decisiones vitales, laborales, afectivas etc. ¿Qué novedad le podría aportar un interrogatorio respecto de la vida y costumbres del enfermo quien conocía tanto? El médico estaba inmerso en la atmósfera psicosocial de sus enfermos.

Este sistema se caracteriza por su estilo artesanal. Relación directa médico –paciente.

Más tarde aparecieron organismos de internación prepaga, laboratorios de análisis, etc .Cada organismo o profesional prestador actúa como una empresa independiente. Cuando comenzaron a integrarse surgieron los hospitales de carácter privado. Esta evolución provocó cambios en la situación del médico dentro del sistema: siguió ejerciendo dependientemente, pero la propiedad y el manejo de los establecimientos escapó con frecuencia de sus manos. El médico, en muchos casos, pasó a recibir un sueldo en lugar de los clásicos honorarios.

Más tarde apareció el sistema de seguros médicos, que fue adquiriendo mayor importancia a medida que iba respondiendo al problema de cómo financiar el servicio médico. Esta modalidad se caracteriza por el pago anticipado de los servicios. La amplitud de éstos es convenida de antemano.

Tres tipos generales se organizaron:

1) El sistema de cooperativa médica: en que la oferta toma la iniciativa, agrupándose los profesionales entre sí y, de esta manera, logran una demanda estable de trabajo.

2) Los seguros privados y voluntario de tipo comercial a cargo de las empresas prepagas.

3) El mutualismo: surge de un grupo humano vinculado por algún tipo de afinidad. Es la “demanda” la que toma la iniciativa y determina las reglas se juego. El aporte está en relación a los ingresos, es obligatorio, siendo los servicios semejantes para todos. Este sistema es redistributivo, es decir tiene un sentido de solidaridad social. Pero también aquí el médico es, en la mayoría de los casos, retribuido mediante un sueldo o por prestación, y la paga es generalmente muy baja.



Es fácil extraer algunas conclusiones de las modalidades o sistemas de atención de la salud, lo cuál no intenta sino encuadrar el panorama para pasar así a nuestro objeto: la relación médico –paciente.

Por lo pronto estos nuevos sistemas comienzan a crear un cierto anonimato en el que se desarrolla la relación médico paciente. La relación se hace más impersonal, pues en principio hay menor oportunidad de conocer el médico al que se recurre. A lo sumo se elige entre los integrantes de una lista.

El médico, como lo hemos señalado, pasa a sistemas que le aseguran un ingreso constante y un aporte seguro de pacientes, pero es retributivo por pagos o prestaciones muy magras. Esto lleva al riesgo de la burocratización del profesional: obligación de cumplir horario para cubrir apariencias, siente que es “bastante lo que hace por lo que le pagan”.

Es frecuente la necesidad de trabajar en dos más obra sociales o sistemas de seguros. Esto lleva a una difusión de la labor del médico, cuyos intereses por el paciente y por la realización de su vocación se ven afectados gravemente. No hay identificación con la institución en la que trabaja, no se siente parte de la misma. Estas situaciones pueden llevar al médico a violar principios éticos. No es extraño que sus horarios en distintas empresas se superpongan, generándose una situación anormal. O, otros casos, que el profesional exija un pago adicional a la orden de prestación. Podemos inferir, sin error alguno, que estas fallas éticas, presenciadas por el paciente , resienten la imagen al punto del medico al punto que el respeto por él se deteriorado con el consiguiente efecto en el ánimo del enfermo, no es inhabitual que éste, espontáneamente, le explicite al médico su solidaridad ante la magra retribución, cosa que si bien implica afecto, es una expresión de cierta des-idealización de la imagen del mismo.

Es también frecuente la “rotación “de profesionales debido a renuncias o alejamientos en busca de mejores condiciones de trabajo. El resultado es que los lazos interpersonales entre el médico y su paciente son frágiles y aquél no es más que una “función “de la institución (funcionario).

El tiempo dedicado a cada paciente también varía. Si depende del médico está determinado por lo que éste recibe como pago por ese tiempo y suele entonces acortarse la consulta. En otras circunstancias el médico depende del número de paciente que establece la institución, la cual hace según la demanda de sus posibilidades. Se ve entonces, consultas mínimas, de minutos.

Esto suele generar culpa o al menos reproches, en el médico, quien tiene conciencia de no estar haciendo lo que su deber y su entrenamiento le ha enseñado. Trata entonces de reparar con mayor medicación – medicación que tiende a ser sintomática- además se abusa de los exámenes complementarios sabiendo que corren por cuenta directa de la institución. Pero últimamente los médicos son “monitoreados “mediante la informática, la cual computa los pedidos de examen complementarios o de consultas con otros especialistas, como resultado de lo cual pueden ser sancionados si no tienen el perfil que se supone es el que conviene ala economía del sistema en lugar de atender a los resultados médicos. Queda claro el riesgo que corre la medicina cuando el interés de la empresa reside en los beneficios económicos, dejándose de la el verdadero objetivo, la salud.

Las quejas del paciente respecto de la atención médica suelen estar dirigidas a las autoridades de la Institución, cosa que algunos casos adquieren matices de chantaje o amonestación.

Cuando la consulta es fácilmente accesible puede llegarse a la situación en que el médico es un objeto de uso por parte de pacientes con componentes sádicos en su personalidad.

Es oportuno señalar que en todo momento existe una relación triangular paciente –institución- médico que es bueno tener en cuenta, pues es fuente de dificultades e interferencias en la relación médico - paciente.

La descripción precedente puede parecer muy sombría y no mostrar la posibilidad de lograr una buena integración entre ambos componentes del acto médico. No es nuestra función señalar aquí cuál es el sistema adecuado o cuales son las políticas a seguir en el tema de la Salud Pública, pero desde el ángulo de la Salud Mental podemos sí afirmar que, sea cual fuere el sistema elegido para la atención médica, es conveniente tomar seriamente los siguientes principios:

a) la atención médica será mejor para el paciente en la medida en que sea más personalizada.

b) Podrá el médico dedicarse intensamente a su oficio de “guardián de la vida en la medida en que se sienta dignificado en su propia profesión con una retribución que le permita centrar su interés en el enfermo, alejado de todo objetivo espurio.


12. PATOLOGIA DE LA RMP



Hemos dicho antes que la RMP, puede ser capaz de producir salud o enfermedad, y respecto de ésta última, no solo nos referimos a la iatrogenia, sino también a enfermedades que pueden recaer en el médico y su equipo.


Es precisa una evaluación constante para tomar conciencia de la relación entre médico y paciente. Cuando mejor se conozca el médico a sí mismo, más seguro se sentirá y será más capaz de modificar sus actitudes involuntariamente destructivas. El médico debe ayudar al paciente, pero no hasta el punto de asumir sus problemas o fantasear con la idea irreal de que sólo él puede salvarlo. Debe ser capaz de liberarse de los problemas de los pacientes cuando abandona la consulta o el hospital y de no utilizarlos como sustitutos de la intimidad o del las relaciones de las que pudiera carecer en su vida personal. Por otro lado, esta condicionado en su esfuerzo por ayudar al enfermo, que necesita comprensión y simpatía, no sentimentalismo ni sobreimplicación.

Los médicos tienden a adoptar cierta actitud defensiva, en parte justificable; muchos médicos inocentes han sido demandados, agredidos e incluso asesinados por no haber proporcionado a sus pacientes lo que esperaban de ellos. Como consecuencia, pueden asumir una actitud defensiva hacía todos los pacientes. Aunque esa rigidez pueda crear una imagen de seriedad y eficacia suele resultar inapropiada. Mayor flexibilidad proporciona mejores respuestas en la sutil interrelación entre médico y paciente y permite asumir cierta tolerancia ante la incertidumbre que conlleva cualquier situación clínica con un paciente. El médico debe aprender a aceptar que, por mucho que desee controlar la atención del paciente; este deseo nunca podrá realizarse en su totalidad. A veces, una enfermedad no puede controlarse y la muerte es inevitable, por muy concienzudo, competente y cuidadoso que sea el médico. El médico tampoco debe eludir aspectos que le resulten embarazosos por su propia sensibilidad, prejuicios o peculiaridades, sobre todo si son temas importantes para el paciente.



DESGASTE PROFESIONAL


El médico no sólo debe adquirir los conocimientos y las técnicas básicas de la profesión, sino que, además debe aprender a enfrentarse, resolver e incorporar muchas actitudes en su formación. Entre estos factores lo ideal es saber equilibrar el interés con la objetividad; el deseo de eliminar el dolor y el malestar con la capacidad de tomar decisiones, a veces difíciles dolorosas y el deseo de curar y controlar, aceptando al mismo tiempo, los límites realistas de lo que puede llegar a conseguirse. Es esencial que el médico aprenda a equilibrar estos factores interrelacionados de su propio papel, para que sea capaz de mantenerse, con una actitud positiva y de afirmación vital, en un trabajo diario que le enfrenta a la enfermedad continuamente, al dolor, al sufrimiento, al miedo, la tristeza, la vulnerabilidad y la muerte. Si no se consigue ese equilibrio, el médico puede sentirse abrumado, deprimido y cansado. El sentido de inutilidad y fracaso puede llegar a efectuar a sus actitudes y acabar sentado las bases de la frustración y el desencanto hacia su profesión, sus pacientes o ellos mismos. Muchos médicos tienen riesgo de sufrir ese desequilibrio, debido a una personalidad concreta y un estilo de enfrentarse a los problemas que es frecuente entre los que se dedican al ejercicio de la medicina. Por ejemplo, muchos estudiantes son perfeccionistas, controladores y obsesivos. Estos rasgos pueden ser positivos si se contrapone una dosis sana de conocimiento de uno mismo, humildad, sentido del humor y amabilidad, si no se produce ese equilibrio, muchos médicos se inician en le camino del distanciamiento a costa de la compasión y de su disponibilidad asistencial y de soporte; desconocen su capacidad para aceptar los límites de lo que real y honestamente pueden abarcar.



Síndrome de Burnout

Se ha descrito como un estado de decaimiento físico, emocional y mental, caracterizado por cansancio, sentimientos de desamparo, desesperanza, vacío emocional y actitudes negativas hacia el trabajo, la vida y la gente que incluyen baja autoestima, sentimientos de inferioridad, ineficacia e incompetencia. El término "Burnout", hace referencia a un tipo de estrés laboral generado específicamente en aquellas profesiones que suponen una relación interpersonal intensa con los beneficiarios del propio trabajo, (trabajadores sanitarios, personal docente, fuerzas de orden público, etc.).

Desde su aparición, se han realizado diversos estudios y publicaciones. La importancia del "Burnout" y su relación con la salud se ve apoyada por el hecho de que la C.I.E. de la O.M.S. en su 10ª revisión, en el capítulo XXI que hace referencia a los "factores que afectan al estado de salud", incluye un código para el "Burnout", que es traducido como "agotamiento", dentro del apartado referido a "los problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida".





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