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4.ASPECTOS PSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS EN UNIDADES ESPECIALES DE HOSPITALIZACION

La interrelación entre la Psiquiatría y la Medicina es incuestionable del mismo modo que lo es la relación entre la mente y el cuerpo. Todas las enfermedades físicas y no solo las más graves, tienen repercusiones psicológicas en el paciente. El conocimiento del espectro y variedad de las relaciones psicológicas frente a la enfermedad es básico en la práctica médica. Existen enfermedades somáticas en cuya génesis intervienen factores psicológicos y también algunas enfermedades psiquiátricas con substrato orgánico que deben ser tratadas médicamente para que remitan los síntomas de naturaleza psiquiátrica.

 

Además actualmente existe un creciente aumento de enfermedades crónicas e invalidantes para el paciente (insuficiencia renal crónica en estadio terminal, SIDA, enfermedades oncológicas, coronariopatías...) que exigen al enfermo una adaptación vital importante y una aceptación adecuada de su enfermedad. Es en estos casos donde la pericia y el "saber hacer" del psiquiatra son decisivos para el tratamiento de estas enfermedades en la medida en que ayudarán al paciente a aceptar la enfermedad.

 

Los internistas y psiquiatras deben comprender los mecanismos básicos y pautas fisiopatológicas por las que mente-cuerpo interactúan y se expresan mediante las conductas psicológicas del paciente. Por lo tanto la práctica correcta de la psiquiatría y de la medicina exigen un conocimiento de las áreas de interrelación médico-psiquiátrica basado en un modelo bio-psico-social de la enfermedad y de la salud.

 

La Psiquiatría de Enlace es la aplicación práctica de los conocimientos y técnicas psiquiátricas a la asistencia de los pacientes ingresados en los diversos servicios médico-quirúrgicos. No es sinónimo de la Psiquiatría Psicosomática y requiere conocimientos de psiquiatría general así como la familiaridad con las enfermedades médico-quirúrgicas y sus respectivos tratamientos. En la práctica clínica la Psiquiatría de Enlace trata a pacientes que sufren problemas emocionales y cognoscitivos. Los estudios epidemiológicos revelan que el 30%-65% de pacientes médicos internados sufren sintomatología psiquiátrica importante y que los diagnósticos más frecuentes son Ansiedad, Depresión y Trastorno Mental Orgánico. Contribuyen aumentando la incidencia aquellos pacientes psiquiátricos que presentan problemas médicos. Esto ha sido corroborado por diferentes investigadores en los últimos años.

 

Pero a pesar de esta incidencia otros autores han señalado que los psiquiatras solo valoran de un 2-12% de pacientes médico-quirúrgicos. Quizás sea debido a que crean que los síntomas son comprensibles en el contexto de la enfermedad del paciente y que por lo tanto no requieran tratamiento psiquiátrico o si este fuera necesario pueda ser proporcionado por el propio médico que atiende al paciente.

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA CIRUGIA

 

En los pacientes en los que se indica la intervención quirúrgica van a aparecer una serie de reacciones psicológicas que están ligadas a la hospitalización, a la anestesia y al propio acto quirúrgico. Ante dicha intervención el paciente reacciona ya sea rechazando la intervención por el mecanismo de la negación de la enfermedad que le ha sido diagnosticada o por la elaboración de fantasías hostiles contra la figura de los médicos (p.ej., puede ser debido al impacto que en él ocasionó el fallecimiento de un familiar o amigo en el curso de una intervención quirúrgica). En estos casos de oposicionismo es aconsejable siempre investigar y analizar la motivación de la misma pues es el mejor procedimiento para desmontar dicha postura psicológica.

 

Si el paciente acepta la intervención pueden aparecer una serie de miedos: miedo a la lesión corpórea y a la muerte y miedo a no despertar después de la anestesia, lo que se ha denominado "la ansiedad de la narcosis". Otra serie de miedos que pueden aparecer son el miedo al dolor, miedo a que se les descubra una neoplasia en la intervención, miedo a despertarse durante el acto quirúrgico, miedo por la propia experiencia hospitalaria y por la separación de la familia y del trabajo.

 

De este modo se constatará que como sintomatología dominante será la de naturaleza ansiosa y que se manifestará antes y/o después de la intervención quirúrgica. El origen de la ansiedad preoperatoria hay que buscarlo en experiencias traumáticas previas (p.ej., experiencias de separación de los padres, en el caso de una cirugía infantil). Además la intervención quirúrgica desde el punto de vista psicodinámico representa un pérdida-castración, pero también es una fuente de esperanza y de identidad mejorada (en el caso de eliminar una neoplasia, amputar una zona gangrenosa, realizar un trasplante, implantar una prótesis...).

 

Todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica no urgente debe ser preparado psicológicamente que consistirá en explicar al paciente la indicación de la intervención: se le va a realizar, la descripción del acto operatorio y el período postoperatorio. El período idóneo para que el paciente movilice los mecanismos de defensa frente a la angustia y el miedo que suponen la intervención oscila entre una a tres semanas. Un plazo mayor al indicado daría lugar a una encronización de los mecanismos de defensa y a la neurotización del individuo. Los individuos con cuadros psicopatológicos (cuadros depresivos, cuadros ansiosos, psicopatías...) deben ser diagnosticados y recibir el tratamiento más adecuado.

 

En la práctica podemos encontrarnos con pacientes que demandan la intervención quirúrgica, pacientes generalmente masoquistas con sentimientos de culpabilidad y que genéricamente se conocen como personalidad masoquista multioperada, que debe ser correctamente diagnosticada para evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. En la misma línea ciertos autores han señalado la alta frecuencia de mujeres con rasgos "histeromorfos" de personalidad que han sido intervenidas de histerectomías sin necesidad (24%). Se trata de mujeres que acuden a las consultas refiriendo dolores pélvicos y que fueron histerectomizadas, persistiendo sin embargo la sintomatología dolorosa tras la cirugía; con la histerectomía ponían fin a su deseo inconsciente de suprimir la sexualidad-maternidad. En el caso de mujeres sin rasgos histeromorfos, ha sido también constatado por distintos autores, la importancia del aparato genital como lugar de resonancia privilegiado de los conflictos intrapsíquicos y de las relaciones de pareja (dispareunia, dismenorreas).

 

En casos, el paciente puede quejarse de una serie de dolores, quejas que sobrevienen en el momento de un cambio en su vida (profesional, familiar), y que traducen una enfermedad existencial, siendo la mayoría de las veces la expresión de una insatisfacción neurótica, angustia o incluso de una depresión reactiva. Por ej., es frecuente la asociación entre la agudización de dolores artrósicos y depresión neurótica.

 

En el campo de la cirugía estética los pacientes que demandan la intervención pueden presentar un sentimiento de inferioridad, una dismorfofobia, una situación de duelo por la pérdida de objeto en su vida afectiva (casos de separaciones o de duelo real o simbólico), un cuadro delirante, etc. Así pues siempre será necesario analizar la motivación psicológica oculta tras la demanda de dicha intervención.

 

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CIERTAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS

 

Toda intervención quirúrgica desde el punto de vista psicodinámico supone una castración. Ejemplos evidentes son la histerectomía y en la cirugía digestiva.

 

HISTERECTOMIA

 

La repercusión en la paciente va a ser muy variable pues el útero está cargado de representaciones simbólicas: Como órgano que trasmite vida, como órgano reproductor que proporciona a las mujeres la posibilidad de ser enriquecidas por sus hijos (reales o imaginarios). Destacaremos distintos aspectos que conllevan la pérdida de dicho órgano:

 

· Comporta o no una castración y sume a la mujer en una menopausia (si también es ovarectomizada) para la cual no se ha preparado.

 

· Repercute de una forma diferente si la mujer previamente ha tenido o no hijos.

 

· También si en la mujer existen antecedentes psiquiátricos previos las repercusiones psicológicas serán mayores.

 

· Origina en ella la desaparición de la menstruación, símbolo de la femineidad y fertilidad.

 

· Ocasiona una reacción diferente en cada mujer en función también de la imagen que ella tenga de si misma, de su femineidad e incluso de sus perspectivas de futuro.

 

Incluso es característico que cuando las mujeres dialogan acerca del protocolo operatorio se expresen en términos tales como "el total" y la intervención que ha originado la pérdida de la menstruación es tomada por "el todo". Esto sucede incluso si se trata de intervenciones conservadoras ya que las pacientes consideran al aparato genital la residencia de su identidad sexual y de su femineidad.

 

Tras la intervención puede aparecer un sentimiento de no poder ser una mujer como las demás, una perturbación en su imagen corporal, a tener un hueco, un miedo al vacío. Este miedo al vacío será compartido por la pareja que, en muchas ocasiones, vivirá de forma angustiante el reinicio de las relaciones sexuales. Aunque debemos señalar que si la intervención es resultado de una neoplasia estas respuestas no suelen ocurrir y generalmente la intervención es bien aceptada.

 

En relación a la fertilidad destacaremos que el duelo del niño va a estar siempre presente. En la mujer joven, rodeada de niños es vivido mejor que en aquella otra mujer próxima a la menopausia y sin hijos, ya que la mujer que ha experimentado la maternidad está más dispuesta a separarse del útero que en aquella otra en la que este órgano no ha cumplido su función reproductora.

 

Los trastornos sexuales más frecuentes que aparecen tras este tipo de intervenciones son las dispareunias y un deseo sexual disminuido.

 

Los trastornos psiquiátricos surgen tras la intervención, siendo la ansiedad y la depresión reactiva los motivos más frecuentes de consulta; a veces la histerectomía reaviva un duelo previo no resuelto convirtiéndose así en un duelo patológico.

Como colofón final señalaremos que es recomendable que en estos casos sea el especialista en ginecología quién prepare a la mujer antes de la intervención e incluso solicite asesoramiento del psiquiatra en aquellas pacientes que lo requieran.

 

 

 

CIRUGIA DIGESTIVA

 

El aparato digestivo y sus funciones (alimentación, defecación, secreción) son investidas libidinalmente de forma precoz.

 

La colostomía es bien aceptada si es temporal o si se trata de eliminar un proceso maligno. Si es definitiva origina sentimientos de desvalorización, miedo, repugnancia (posibilidad de desprender mal olor), desencadenando también la aparición de síndromes depresivos.

 

La existencia de sintomatología ansiosa, hipocondriaca o reacciones histeromorfas, previas a la intervención, es causa de frecuentes complicaciones en el postoperatorio. Por lo cual es necesaria la psicoterapia previa a la intervención quirúrgica pues mejora los resultados de esta y ayuda al paciente frente a la ambivalencia que expresa ante el acto quirúrgico.

 

 

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS/PSIQUIATRICOS EN LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.)

 

Aunque en estas unidades es difícil entrevistarse con el paciente a causa de la falta de intimidad y por la presencia de sistemas de apoyo vital (por ej. sistema de intubación) es necesario intentar dicha comunicación recurriendo incluso a la paciencia y perseverancia.

 

En la U.C.I. lo que es traumático para el paciente es la vivencia de aislamiento, la soledad que siente al recuperar el nivel de conciencia y reincorporarse al mundo encontrándose en dicho momento en un ambiente extraño, lleno de máquinas, artefactos, sin comunicación humana en muchas ocasiones.

 

Si dicha comunicación es imposible o difícil o tiene el paciente miedo, en este puede aparecer un cuadro confusional (generalmente acompañado de agitación psicomotora) y más raramente un cuadro depresivo o un desarrollo neurótico de la personalidad como consecuencia de dicha experiencia. Así pues será recomendable que el médico se encuentre presente cuando el paciente vaya recuperando la conciencia.

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL ENFERMO INGRESADO

EN UNIDADES CORONARIAS

 

El paciente tras un (I.A.M.) presenta miedo y ansiedad durante e inmediatamente después del ingreso. Si al paciente parece imposible de aceptar el día del ingreso en la Unidad de Coronarias la razón probablemente sea el terror subyacente frente a una muerte inminente. Si esas dificultades las presenta a los tres o cuatro días del ingreso en la unidad y no ha habido ninguna complicación, probablemente sea el reflejo de una forma personal de relación que se pone de manifiesto ante situaciones estresantes o incluso evidencie un trastorno de personalidad.

 

Otros trastornos que pueden aparecer son sentimientos de baja autoestima, resultado de la herida narcisista que supone "el ataque al corazón".

 

La mayor parte de los problemas del tratamiento se originan por la negación de la enfermedad y la conducta eufórica, desafiante, hostil o sexual inapropiada.

 

Es preciso que el psiquiatra valore la personalidad del paciente y el modo en el cual interacciona con esta situación médica ya que en general los pacientes suelen adaptarse a los problemas médicos y aquellos que no lo hacen suelen tener antecedentes de trastornos emocionales o de la personalidad

 

Como principio básico se debe realizar una psicoterapia de apoyo reafirmando aquellos mecanismos de defensa que el paciente utiliza para superar la angustia y si fuera necesario se recurrirá a fármacos psicotrópicos valorando siempre el estado orgánico del paciente. Por ejemplo, la negación es un mecanismo de defensa que en las fases iniciales del I.A.M. supone una mayor supervivencia para el paciente.

 

Respecto a la evolución de la enfermedad se sabe que los pacientes que han sufrido un I.A.M. al principio pueden temer morir mientras duermen. Tras la recuperación sus preocupaciones se relacionan con el rendimiento en la esfera de la sexualidad. Los pacientes que sobreviven al paro cardíaco sufren a menudo insomnio, sueños violentos, fantasías sobre la muerte y tienen tendencia a exagerar sus sentimientos de minusvalía.

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS DEL ENFERMO

ONCOLOGICO

 

En el lenguaje cotidiano, y en la sociedad en general, el término o palabra cáncer supone una voz de alarma dadas las connotaciones negativas que van asociadas a dicho concepto. Si buscamos la definición de dicha palabra en el Diccionario de la Real Academia constatamos la existencia de esta sentencia fatídica ya que entre sus significados figuran a su vez términos como maligno, destrucción, daño, corrosión, proceso irreversible, muerte, etc.

Así en el conjunto de los seres humanos se considera al cáncer como una enfermedad maldita, temible y contagiosa, siendo para el profano en estas cuestiones una afección mortal que en los estadios iniciales le ocasionará dolores, deformaciones y mutilaciones yen los estadios terminales, sufrimientos notables, originándole de forma global una pérdida de su autoestima, la cual a nivel psicodinámico supone una herida narcisista que deberá elaborar.

 

Añadidos a estos aspectos, figuran también los secundarios a la reacción que dicha enfermedad provoca en el entorno del paciente y que se expresan en determinadas conductas de alejamiento y de abandono del enfermo ya sea por el temor o por el recelo que la enfermedad oncológica origina en ellos.

 

La conexión entre la Oncología y la Psiquiatría tiene lugar a través de la Psiquiatría de Enlace, forma dinámica de la Psiquiatría y Psicología en un Hospital General. Por lo tanto será función del Psiquiatra de Enlace el contrarrestar en su quehacer cotidiano todos los mitos y miedos que la enfermedad neoplásica provoca en los pacientes.

 

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LA APARICION DEL CANCER

 

A lo largo de las últimas décadas los investigadores han centrado sus estudios en relacionar distintos aspectos psicológicos (semiología depresiva, personalidad, pérdidas...) y la enfermedad oncológica. Los trabajos publicados han sido múltiples y diversos respecto a los distintos factores psicológicos implicados y a su relación con la citada enfermedad. De este modo en el estudio de la etiología del cáncer se ha relacionado la aparición de éste con la pérdida brusca y reciente de una relación dependiente y gratificante, también con los sentimientos de desamparo y desesperanza y con la sintomatología depresiva.

 

En las investigaciones un papel destacado lo ha tenido el estudio de la personalidad, la cual ha sido analizada desde distintas perspectivas y así mismo se han estudiado en ella diversas variables. Así unos autores han señalado la existencia de una personalidad de tipo C en el enfermo oncológico caracterizada por:

 

­ La inhibición en la expresión de los afectos y de los sentimientos agresivos.

­ Por la negación de las emociones y la propensión a estados de sumisión y adaptación al entorno de manera altruista.

 

Los estudios con un enfoque centrado en aspectos psicodinámicos concluyen que las características destacadas que aparecen en pacientes con cáncer de mama son:

­ Una estructura de carácter masoquista.

­ Sexualidad inhibida.

­ Maternidad inhibida.

­ Incapacidad de descargar la agresividad.

­ Conflicto hostil irresuelto con la madre.

­ Retraso en conseguir tratamiento.

 

En la personalidad también se han estudiado otras dimensiones como son: Introversión-Extraversión y en Neuroticismo. Con respecto a este último, en algunas trabajos se ha señalado que los neuróticos tienden a no padecer cáncer dado que están expuestos a estrés crónico y por lo tanto están protegidos contra la neoplasia (lo mismo se ha señalado para ciertos esquizofrénicos).

 

Sin embargo para ciertos investigadores lo que más influiría en la aparición de cáncer no sería la personalidad sino los mecanismos de defensa del yo, en cambio para otros la influencia más notable sería la secundaria a las relaciones establecidas en la infancia con las figuras parentales.

 

La agresividad como factor psicogénico del cáncer también ha sido estudiada, así su represión no solo se la ha relacionado con el aumento de la incidencia de éste sino que también con el aumento en la aparición de las metástasis, con el empeoramiento del pronóstico y con la disminución de la supervivencia; con el espíritu combativo ("espíritu de lucha") sucedería lo contrario. Se ha propuesto un mecanismo patogénico en el que la citada agresividad actuando a través del Sistema Inmune combatiría el cáncer. En el estudio de la evolución y el pronóstico del cáncer los trabajos de los autores han apuntado que lo que más influiría sería la reacción psicológica ante esta situación más que la propia personalidad del paciente. Otros estudios mencionan como factores influyentes en el pronóstico, las condiciones psicológicas durante el tratamiento las cuales actuarían alargando la supervivencia; se habla así de la comunicación durante los tratamientos, de la calidad de vida, de las circunstancias afectivas. Para otros, la mejor evolución estaría en relación con los factores inmunitarios, es decir, según la interacción existente entre el Sistema Nervioso y Sistema Inmunológico

 

 

ASPECTOS MEDICOS-PSICOLOGICOS DEL ENFERMO CON CANCER

Sintomatología psiquiátrica precoz del cáncer

 

Señalaremos aquí la existencia de dos problemas de importancia y relacionados a su vez con el diagnóstico de cáncer. El primero es que el cáncer puede manifestarse en sus comienzos con síntomas como la fatiga, la anorexia, la pérdida de peso, el enlentecimiento psicomotor y el poco interés por la vida sexual, sintomatología de escaso valor diagnóstico ya que se presenta también en patología depresiva. En estos casos para clarificar ambos cuadros es de utilidad evaluar otras sintomatologías como son: El sentimiento de desesperanza, la sensación de inutilidad y los pensamientos suicidas, así como la gravedad del humor disfórico. El segundo problema a señalar es que la enfermedad neoplásica puede comenzar con un síndrome depresivo. Citaremos como ejemplos el Cáncer de Páncreas y de Pulmón como se ha demostrado en los estudios realizados en los últimos años.

 

 

Sintomatología psiquiátrica en el cáncer en evolución

 

Esta sintomatología ha sido estudiada por diversos investigadores siendo objeto de diferentes publicaciones. Dicha sintomatología se sabe que puede ser debida a:

 

· Reacciones del paciente al conocer el diagnóstico de la enfermedad oncológica.

 

· A la afección directa o indirecta del S.N.C. por dicha enfermedad (Psicosis Orgánicas y sintomáticas).

 

· A la relación con el entorno y a las reacciones del mismo a las fluctuaciones del estado somático del enfermo.

 

· A las repercusiones del tratamiento bien sea ante la expectativa del mismo o bien ante sus efectos. Se ha señalado por distintos autores que ciertos medicamentos quimioterápicos (vincristina, vinblastina, procarbacina, etc.) provocan depresión y algunos esteroides producen un síndrome que mimetiza una Depresión Psicótica y que puede remitir al suspender al tratamiento. En otros casos, la sintomatología se debe a los cambios en la imagen corporal y el compromiso tras la cirugía.

 

Respecto al estudio de la aparición de cuadros depresivos en enfermedades neoplásicas debemos destacar que el mayor porcentaje de trastornos corresponden a aquellos en los que predomina la sintomatología ansiosa o la mixta (ansiosa-depresiva) siendo poco frecuentes los cuadros depresivos mayores.Debemos mencionar que los investigadores han encontrado como sintomatología predominante en estos cuadros depresivos graves la siguiente: Sentimientos de impotencia, pérdida de la esperanza, indiferencia a los contactos, irritabilidad en el medio familiar, anorexia o repugnancia hacia los alimentos, desesperación existencial, cuestionándose de esta manera los pacientes las diferentes elecciones hechas a lo largo de sus vidas.

 

Hay que destacar como síntoma importante la Ansiedad que a menudo se asocia al insomnio, a distintas quejas somáticas, a la anorexia y pérdida de peso, siendo poco frecuentes las ideas de culpa e ideas suicidas. Estos trastornos se han estudiado en su relación con: el tipo de tratamiento, la edad del paciente y con el suicidio.

 

Considerando el tipo de tratamiento, se sabe que la tumerectomía en el cáncer de mama permite una readaptación rápida, las secuelas pueden ser bien superadas aunque las reacciones ansiosas y depresivas (menos frecuentes) suelen tener un cierto componente reivindicativo. En cambio tras la quimioterapia y concretamente a los cuatro o cinco días suele aparecer un abatimiento profundo que más tarde desaparecerá.

 

Respecto a la edad del paciente, se sabe también que las personas de más edad suelen expresar mayores quejas somáticas y tienden a la inhibición, al aislamiento y a la anorexia. En cambio en las personas más jóvenes dicha sintomatología se manifiesta como un desasosiego, una ansiedad expectante y una pérdida de la autoestima. Se ha señalado como época crucial la de la menopausia y sobre todo en su relación con el Cáncer de Mama, que si aparece en estos años provoca reacciones depresivas severas. Si existen antecedentes psicopatológicos previos se aumentara la prevalencia de los cuadros depresivos.

 

En relación con el suicidio, se ha señalado que estas ideas aparecen en las primeras fases del diagnóstico o ante el fracaso terapéutico o debido a las secuelas del tratamiento. La muerte en estos casos se producirá en el primer año después de realizado el diagnóstico, siendo el intervalo de edad en que dicho suceso tiene lugar o antes de los 45 años o después de los 60 años. La mortalidad si se considera en porcentajes es del 1% y los últimos estudios apuntan a que el riesgo es superior en los hombres, 1,9 veces más respecto a las mujeres. Teniendo en cuenta el tipo de cáncer se sitúa en el primer puesto al cáncer O.R.L. seguido por los cánceres de pulmón, gastrointestinal y de mama. El índice de suicidio aumenta en las fases terminales, siendo el dolor crónico la causa determinante de dicho acontecimiento. En tales casos los pacientes presentan un trastorno depresivo grave y un alto porcentaje de los que se suicidaban (45%-88%) referían antecedentes psicopatológicos (10% tenían sintomatología previa de trastorno depresivo grave). Como procedimientos utilizados en estos suicidios se citan: El ahorcamiento y la defenestración. Otros métodos más sutiles utilizados son el rechazo del tratamiento o el abandono de los cuidados (procedimientos pasivos). Los suicidios de características estoicas (dejando una carta escrita) suelen ser poco frecuentes y si tienen lugar aparecen en pacientes muy desesperados o que tienen una concepción muy negativa de las posibilidades o abordajes terapéuticos que pueden recibir.

 

También se ha estudiado en la enfermedad neoplásica la relación entre cáncer y ansiedad; como todos sabemos la ansiedad supone un mecanismo de anticipación, un señal del YO comprensible en estas enfermedades, la cual se vivencia con un cierto desasosiego que debe ser distinguido de los trastornos de angustia y que se expresa en algunas ocasiones utilizando conductas fóbicas. Los estudios muestran que en estos pacientes los trastornos de ansiedad graves son raros (4%-14%) siendo más frecuentes las manifestaciones ansiosas en el marco de problemas de adaptación con o sin reacciones depresivas (20-30%). En tales casos se estima que el entorno juega un papel muy importante y que incluso los tratamientos, los sucesos familiares y los procedimientos diagnósticos pueden exacerbar dicha sintomatología. Se presentan en las mujeres de mayor edad y se expresan como quejas somáticas, miedos y dificultades en las relaciones interpersonales. Las citadas mujeres suelen demandar información acerca de los tratamientos recibidos y si previamente tenían antecedentes psiquiátricos dichas demandas se incrementaran ante cualquier dificultad.

 

Otro aspecto señalado es que la existencia de sintomatología ansiosa provoca un retraso en la demanda de asistencia médica y sobre todo en relación con el cáncer de mama. La sintomatología ansiosa en esta etapa previa a la consulta se manifiesta como crisis de somatizaciones, inquietud psicomotriz y posturas del "todo o nada".

 

 

EL PSIQUIATRA ANTE EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO ONCOLOGICO

 

A menudo sabemos que existe cierto condicionamiento negativo con respecto al tratamiento del cáncer considerándolo el médico como causa pérdida y el fracaso terapéutico como fracaso personal. Si cambiamos nuestra actitud y nuestro concepto respecto a esta enfermedad, pasando a considerarla como una transacción natural entre la vida y la muerte nuestra ayuda a los pacientes será más eficaz. Hoy se conocen muchos recursos terapéuticos que controlan, palian o curan el cáncer. Además los esfuerzos médicos para controlar la enfermedad ejercen efectos psicológicos beneficiosos al modificar la actitud del paciente ante su padecimiento. De tal manera que el optimismo y la esperanza del paciente ante su enfermedad pueden potenciar los efectos de la quimio-radioterapia.

 

Ante el diagnóstico de cáncer el paciente experimente una serie de reacciones psicológicas. Así, la revelación del diagnóstico es vivida como momento traumático, como una ruptura brutal en la continuidad de la existencia y se manifiesta con gran ansiedad. En estos casos el médico debe prestar el máximo apoyo escuchando con benevolencia y compartiendo las aprensiones y temores del paciente, explicándole que existen distintos tipos de tratamientos. Sin embargo el paciente experimenta una vivencia de desrealización en estos primeros momentos y se revela como incapaz de aprehender, de discutir los diferentes tratamientos. Esta reacción suele durar de dos a tres semanas apareciendo en ella como sintomatología dominante: El insomnio, la pérdida de apetito, el abatimiento, gran ansiedad, crisis de llanto, dependencia de la figura del médico ante la cual este deberá aceptar como una regresión pasajera y rápida que aparece en el enfermo a causa del pánico incontrolado. De este modo el psiquiatra debe estar como figura de apoyo e inculcar al paciente que tiene poderes y responsabilidades respecto al tratamiento que va a recibir. Tras estas dos o tres semanas, en el enfermo surgen otros miedos: miedo a la muerte, miedo al dolor incontrolado, sentimientos de perder el control, miedo a la invasión metastásicas. El paciente se siente en estos momentos dependiente al máximo y ello le provoca sentimientos de vergüenza y humillación. En los más jóvenes es frecuente que aparezca el miedo a ser abandonados, siendo por ello muy susceptibles a cualquier demostración de abandono o alejamiento.

 

Ante la cirugía, experimenta sentimientos de ambivalencia ya que de ella depende a la vez su curación y también su mutilación o su deformación o la influencia en su sexualidad (mastectomía, histerectomía). El paciente teme al cirujano al cual ve como un hombre poderoso sobre su vida y sobre su muerte. Estos sentimientos le ocasionan gran angustia de tal manera que los cirujanos para poder facilitar a los pacientes la recuperación psicológica posterior a la intervención deberían explicarle los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que van a utilizar.

 

Ante la quimioterapia y la radioterapia, que pueden provocar la aparición de ideas paranoides, es aconsejable que el médico explique previamente a los pacientes dichos tratamientos y sus consecuencias.

 

Al cabo de unos meses de tratamiento, aparece en los enfermos lo que se denomina una "crisis existencial", la cual se manifiesta como reacciones ansiosas, irritabilidad, tensión psicológica y la astenia, siendo el insomnio muy frecuente. Esta crisis reaviva ciertos conflictos del pasado buscando el enfermo medicinas alternativas para aliviar esta inseguridad. Las remisiones tienen repercusiones en la vida profesional y familiar del paciente ya que cuando aparecen pueden los pacientes negarse a continuar con el tratamiento; lo mismo sucede cuando aparecen los efectos secundarios de las distintas medicaciones (alopecias, náuseas, vómitos...), aunque hoy día con los nuevos tratamientos la aparición de esta sintomatología es menos frecuente.

 

Al finalizar el tratamiento suelen aparecer reacciones ansioso-depresivas ya que la confrontación del paciente con la precariedad de la existencia provoca en él un profundo sentimiento de vulnerabilidad el cual ha sido denominado por diversos autores como "patología de la incertidumbre" y que se expresa en forma de ansiedad generalizada (ante la posible recaída). A veces aparecen ciertas reacciones fóbicas al observar algunas partes del cuerpo (cicatrices) lo cual será origen de posteriores dificultades en las relaciones sexuales.

 

Destacaremos que la intervención del psiquiatra se basará en la utilización de un modelo bio-psico-social de manera que asume así las diversas contraposiciones de estos modelos diferentes intentando aunarlos y coordinarlos. Para ello es necesario que tenga una cierta flexibilidad real en el ejercicio de dichas funciones y que a su vez posea los conocimientos necesarios de las diversas enfermedades oncológicas y de sus protocolos terapéuticos. A veces tendrá dificultad en determinar los limites de sus funciones. El abordaje que realizara será principalmente psicoterapéutico. Respecto al psicofarmacológico podrá utilizar los diferentes preparados (benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos) pero siempre con las limitaciones que supone utilizar dichas medicaciones en estos pacientes afectos de patología orgánica.

 

En el manejo psicológico del cáncer son primordiales la información, la comunicación, las cuales constituyen los ejes principales de la oncología.

 

Es necesario conocer el significado que la enfermedad neoplásica representan para una persona en particular, también es aconsejable conocer los sueños, objetivos y esperanzas, imagen y conceptos de "si mismo" que dicha enfermedad ocasiona, así como las consecuencias principales que al paciente acarrea y a su dinámica familiar.

 

Respecto a la revelación de diagnóstico, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que si se realiza con empatía y apoyo sincero es beneficiosa para el paciente ya que le permite un mejor control de la situación sobre todo en las etapas previas de los tratamiento y también cuando aparecen los efectos secundarios. Además le permite, en el dialogo con el psiquiatra, comunicar sus sentimientos y sus vivencias sin miedo aunque en él aparezca el desaliento. Aminora los fenómenos de negación, ambigüedad de la comunicación permitiendo que el psiquiatra pueda conocer sus concepciones respecto a la enfermedad y así mismo pueda evitar la aparición en el paciente de actitudes paradojales que le hagan recurrir a medicinas paralelas. Por lo tanto la información se adaptará al paciente y concretamente a su personalidad, a sus mecanismos de defensa, a las etapas de la enfermedad y a la demanda progresiva y repetida que él solicita en razón de la angustia que en él aparece ante la vivencia de una situación traumática. En este abordaje nos será de gran valía conocer como el paciente se ha enfrentado a crisis anteriores en su biografía y como las ha resuelto, su manera de aceptar la enfermedad y los temores que ella origina en él y en sus familiares.

 

El principio general acerca de la manera de decir al paciente su diagnóstico es decir al paciente todo lo que sea capaz de soportar emocionalmente y que la comunicación debe ampliarse lo antes posible estando el terapeuta dispuesto a escuchar al paciente para que le comunique sus ansiedades. Unos temen la pérdida de afecto, otros la pérdida del control sobre si mismos y la humillación por la dependencia, otros el dolor y las mutilaciones corporales, otros la incapacidad para dar cumplimiento a alguna función familiar y social. El psiquiatra deberá tratar de aliviar esta ansiedad comentando los temores que tras ella subyacen. Las respuestas a las preguntas de los enfermos serán prudentes y sinceras. Siempre habrá que alentar esperanzas pero siendo realistas. La esperanza deberá relacionarse con una vida útil y creativa, con evitar el dolor y el sufrimiento, pero no con una longevidad o una cura milagrosa que equivaldría a negar la enfermedad; toda información debe ser siempre veraz y real.

 

Los autores anglosajones proponen protocolos de apoyo psicológico sistemático en forma de entrevistas asociadas a la información sobre la enfermedad (aproximadamente una docena), discusión de los mecanismos de defensa, compartir las emociones, ayuda la resolución de los problemas. La mayoría de los estudios demuestran que tales protocolos son eficaces y sobre todo en pacientes que utilizan la negación. Otros tratamientos utilizados son la hipnosis, terapias de grupo, actividad institucional y terapias familiares.

 

En los últimos años se han publicado diferentes estudios y trabajos referentes a la importancia de la comunicación del diagnóstico a los pacientes y también referentes a la importancia de la reincorporación de los pacientes al mundo laboral o del mantenimiento de su rol social después del tratamiento.

 

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS EN EL CANCER DE MAMA

 

Dada la importancia que esta enfermedad tiene en el ámbito sanitario, lo cual se refleja en las aportaciones científicas con vistas a: Realizar un diagnóstico precoz, a lograr una intervención quirúrgica especifica y menos mutilante, y a proporcionar una información para los autocuidados posteriores, etc., nosotros sensibilizados ante esta patología y sus repercusiones socio-sanitarios describiremos a continuación los aspectos psicológicos que influyen no solo en el diagnóstico de esta enfermedad sino también en relación el tipo de tratamiento seleccionado.

 

La mama desde el punto de vista psicodinámico es el órgano sexual que la mujer exhibe y que le proporciona atención sexual. Es parte de la identidad femenina, su lesión es siempre una herida narcisista. Al principio esta lesión se vivirá como un sentimiento de despersonalización e inhibirá todo tipo de contacto. También la mama es símbolo de la maternidad, representando conflictos ligados a la propia madre y su extirpación puede ocasionar más allá de los simples aspectos estéticos o exhibicionistas una agresión más profunda a su personalidad, originando a su vez sentimientos de culpa o de alivio en relación con problemas anteriores vividos con la madre o con lo que representa la maternidad y que todavía no han sido elaborados. Tras el Diagnóstico de esta neoplasia aparece en la mujer un estado de angustia intensa, la cual se manifiesta con la siguiente sintomatología: insomnio, pérdida de apetito, inquietud o retraimiento y dificultad en la concentración.

 

Aunque el diagnóstico de una enfermedad y citando las palabras de Alby (1987) "...Se acompaña de una fractura en la vida psíquica", en el caso de esta neoplasia el diagnóstico precoz permite conseguir en unos casos la curación y en otros la supervivencia del 87% a los cinco años en las formas precoces al precio, algunas veces, de las secuelas que se producen en relación con la exéresis ganglionar y con la radioterapia.

 

Respecto al tratamiento, y atendiendo a un análisis psicodinámico, debemos señalar que la mastectomía supone una castración siendo por esto que es mejor tolerada la tumerectomía que la mastectomía, aunque los miedos a las recurrencias permanecen iguales en ambas. Tras la intervención quirúrgica suele aparecer un síndrome depresivo más o menos latente que se manifiesta generalmente a los tres meses, permaneciendo algunos años. Según algunos autores este síndrome afecta a un porcentaje mayor y su duración es también más prolongada si se trata de mujeres orientales. Aunque en otros estudios hablan que en su duración influyen los antecedentes psiquiátricos previos. Según los estudios realizados en los últimos años, la sintomatología que se presenta en estos síndromes es la que mencionamos a continuación: Alteración de la imagen corporal, disminución de la libido (36% de los casos de mastectomía y 6% de los casos de tumerectomía), repliegue sobre si misma, ideas autolíticas, convicción de ser incapaz de agradar o gustar y dificultad en reanudar la vida sexual.

 

 

ASPECTOS PSICOLOGICO-PSIQUIATRICOS EN EL ENFERMO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

 

Es en este apartado abordaremos una patología que por sus repercusiones psiquiátricas y psicopatológicas hacen de ella uno de los temas más importantes de la Psiquiatría de Enlace. Nos referimos a la Insuficiencia Renal Crónica, la cual en su estadio terminal, requiere tratamientos imprescindibles como la Diálisis o el Trasplante Renal, tratamientos que ocasionan un gran impacto en la vida del paciente. Este deberá enfrentarse no solo al hecho de padecer una enfermedad incurable sino también a la necesidad de conectarse a una máquina para seguir vivo o someterse a una intervención quirúrgica para ser trasplantado. Todo este cúmulo de circunstancias repercutirán sobre el paciente y su entorno familiar a distintos niveles:

 

· En el plano somático aparecerán complicaciones tales como la anemia, la osteoporosis, etc, y el paciente estará sometido a restricción de líquidos y dieta.

 

· En el plano psicológico la personalidad del paciente matizará el contexto de la enfermedad, sus complicaciones y tratamientos. Así se evidenciara su capacidad para hacer frente a las dificultades de la vida, su vulnerabilidad al estrés, sentimientos de inferioridad y mecanismos defensivos frente a la angustia.

 

· En el plano social la enfermedad repercutirá en el entorno familiar y social del individuo pues se producirán cambios familiares y profesionales y sufrirá sentimientos de pérdida en diferentes áreas (profesional, del status social, de las actividades de ocio, deportes favoritos...).

 

Será pues la enfermedad (Insuficiencia Renal Crónica Terminal) el catalizador que transforme completamente la vida del paciente. Este cambio movilizará en él todas sus angustias y miedos, requiriendo la mayoría de las veces la atención especializada del psiquiatra.

 

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

 

El paciente toma conciencia de la gravedad de su enfermedad y del peligro de muerte cuando se le notifica la necesidad de dializarse para continuar con vida. Así la enfermedad supondrá un sentimiento de pérdida a todos los niveles y que podemos resumir en:

 

Pérdida de salud y bienestar.

 

Pérdida de libertad y autonomía personal.

 

Pérdida del status socio-familiar y profesional.

 

A continuación comentaremos cada uno de dichos puntos:

 

Pérdida de la salud y el bienestar

 

Para los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal existe una única realidad y que es la necesidad de dializarse para permanecer con vida y esta realidad supondrá un corte radical en sus biografías, existiendo un antes y un después de la diálisis. El antes será idealizado y asociado a una vida feliz y el después a una vida sin salud.

 

La realidad de estos pacientes girará en torno a un tratamiento, la diálisis, ya que tras ella disfrutarán de un breve período de bienestar antes de que reaparezcan los signos evidentes del aumento de la uremia (prurito, náuseas, letargia, astenia...) que suponen el recuerdo permanente de la enfermedad y la necesidad de una nueva sesión de diálisis. Durante la Diálisis o inmediatamente después de ella pueden presentar los pacientes el llamado "Síndrome de Desequilibrio Postdiálisis" caracterizado por la aparición de síntomas tales como cefalea, calambres e irritabilidad.

 

La periodicidad de la diálisis supone para el enfermo el constante enfrentamiento a la enfermedad sin favorecer la elaboración del duelo, provocando y manteniendo pues, un duelo permanente y una ansiedad flotante. Esta ansiedad queda reflejada en la constante observación corporal como reflejo de posibles complicaciones y la hipocondrización de fenómenos que son totalmente fisiológicos.

 

El paciente reaccionará ante la enfermedad mediante una lucha sin cuartel tal como si se tratase de su mayor enemigo y será vivida en la mayoría de los casos como un castigo o el resultado de la mala suerte.

 

La sexualidad en la vida del paciente que precisa la diálisis, sin duda se verá afectada. Las estadísticas hablan del 30-50% de los pacientes con I.R.C. presentan una disminución del deseo sexual, de la potencia, de la actividad y de la satisfacción, lo cual lógicamente supone un descenso de la calidad de vida y bienestar y que se reflejará en sus relaciones de pareja. Son muchas las posibles etiologías implicadas en esta disfunción sexual; por un lado se encuentran las alteraciones orgánicas como son los factores endocrinos-metabólicos (disfunciones gonadales, niveles elevados de Prolactina, PTH o Zinc, etc.) y por el otro las alteraciones psicológicas (distorsión de la imagen corporal, la ansiedad, etc.). Así pues esta disminución en su sexualidad es una pérdida más y que es vivida en la mayoría de las ocasiones como una vejez prematura y una muerte que se aproxima.

 

En el enfermo dializado la dieta restrictiva (disminución de calorías, dieta rica en proteínas de alta calidad, control de líquidos y electrólitos) es también un tema importante ya que les ocasiona un aumento de las pérdidas y limitaciones. Sin embargo en el quehacer clínico diario objetivamos que estos pacientes no son rígidos en la dieta, fundamentalmente ignorándola y viviendo la diálisis como "su máquina lavadora" que reparará cualquier exceso o transgresión en la dieta.

 

El tema de la muerte está presente en el vivir de cada día:

 

En las complicaciones mortales, en el descenso de la esperanza de vida, en el fallecimiento de los compañeros de diálisis, etc. Esto conlleva a la necesidad de trivializar la enfermedad en el presente inmediato, durante la rutina de los cuidados diarios o en las mismas sesiones de diálisis.

 

 

Pérdida de la libertad y de la autonomía

 

La pérdida de la función miccional supondrá una herida narcisista, punto de partida de sentimientos de baja autoestima, de inferioridad y sobre todo de impotencia tanto a nivel real como imaginario. Esto facilitará actitudes de pasividad y dependencia, de tal manera que la relación con el personal médico-sanitario será un reflejo de sus necesidades de dependencia y de búsqueda de seguridad, lo cual se pondrá de manifiesto en la relación médico-enfermo. Así el paciente intentará establecer dicha relación con un solo médico que es el que quiere que lo trate siempre y que supone de más conocimientos.

 

También la familia tendrá un papel primordial en el soporte y apoyo del paciente, aunque a veces en un intento de ayudar potencian aún más los sentimientos de inutilidad y las actitudes regresivas de los pacientes. Este por su parte se resiste frente a esta sumisión y lucha para reivindicar su propia autonomía e independencia. Esta dualidad entre rechazo-aceptación y/o dependencia-independencia también se reflejará en su relación con la máquina de diálisis.

 

 

Pérdida de status social y profesional

 

El deterioro físico junto con los sentimientos de inferioridad van a ir limitando las relaciones sociales y familiares de los pacientes. El medio será vivido con hostilidad (envidia) favoreciendo el egocentrismo así como el retraimiento y la introversión de los pacientes, todo ello como resultado del control de la afectividad y de la represión de la impulsividad.

 

 

ACTITUD FRENTE A LA MAQUINA DE HEMODIALISIS

 

El paciente sometido a diálisis se encuentra ante una situación especial tanto frente a la vida como frente a la muerte. Es evidente que su incorporación a "la máquina" supone una muerte evitada y a la vez un continuo renacimiento. Pero no es menos cierto que esta incorporación se convierte en traumática y punitiva por el constante recuerdo de su fracaso personal, de su falta de futuro y de salud, de su muerte anunciada. De este modo la relación del paciente con la máquina es una relación ambivalente donde se pone en juego por un lado sentimientos de atadura y dependencia y amistad (no es extraño que los pacientes nos refieran su miedo y ansiedad ante un cambio de máquina, Centro de diálisis u hospital). A su vez surgen deseos de conseguir la máxima autonomía personal que sus condiciones le puedan permitir, rechazando la máquina y la dependencia a ella.

 

Un aspecto de primordial importancia en la relación del paciente con la máquina lo constituye la fístula, como acceso vascular que permite la conexión a ella. Es el punto central de la reorganización de la imagen corporal y se convierte en objeto de constante observación y vigilancia por parte del paciente ("su nuevo corazón", según refieren). No es pues extraño que en relación a la fístula cristalicen toda una serie de comportamientos fóbicos-obsesivos del paciente y que a nivel inconsciente adquiera el simbolismo de una zona erógena. El constante flujo sanguíneo a través de la fístula (y de los tubos en las diálisis) puede dar lugar a representaciones imaginarias de desgaste corporal pero sobre todo es indicativo del buen funcionamiento de la máquina. Como ya dijimos anteriormente, los sentimientos de pasividad e inferioridad tanto físicos como psicosociales vividos por el paciente lo colocan en una posición de dependencia y sumisión frente al personal sanitario, pero también es un punto de proyección de todos sus fracasos y agresividades considerando a estos, en muchas ocasiones, como responsables de su enfermedad ("...Si el médico me hubiera tratado a tiempo..." "...A mi nadie me avisó.."). Otras veces se recrimina a dichos profesionales por la falta de apoyo y cuidados que los pacientes precisan ("...ese enfermero me tiene manía, me hace mucho daño al pincharme, con otros apenas me entero pero el ya lo hace queriendo..."). Convirtiéndose de este modo, los enfermos en personas tiranas exigentes y poco consideradas con los profesionales médico-sanitarios.

 

 

MODIFICACIONES EN LA IMAGEN CORPORAL

 

La enfermedad se refleja sobre la imagen corporal, confiriendo a esta un evidente deterioro y transformación. Aspectos tales como la palidez, la impotencia sexual, el cambio de color y la fístula-cicatriz contribuyen a que el paciente tenga una percepción de su cuerpo poco satisfactoria. El fracaso de la función miccional modificará la orientación de sus motivaciones e intereses desplazando su atención de la mitad inferior "del cuerpo", recuerdo de su fracaso, hacia la mitad superior, concretamente entre la fístula y el corazón.

 

Durante la hemodiálisis, la máquina será incorporada a la imagen corporal como una parte de sí mismo, no como "mero apéndice" sino como otro órgano más de su organismo. Pero esta incorporación y conexión a la máquina tiene también una ambivalente representación simbólica: Por un lado, es fuente de vida y regeneración símbolo del cordón umbilical (cuerpo muerto y enseguida revitalizado, que produce el renacimiento de un cadáver) y, por otro lado, el rechazo a la innegable sumisión y dependencia que de ella tiene; es decir, rechazo y agradecimiento.

 

 

TRASPLANTE RENAL

 

El trasplante renal supone una aventura estresante y desorganizadora, pero a su vez es una experiencia de cambio y muerte evitada. El trasplante renal es la solución idealizada por el paciente, fantasía de resolución completa de sus problemas. Pero no está exento de angustias y el paciente en la realidad deberá enfrentarse al miedo que supone la intervención quirúrgica, a la posibilidad del rechazo del mismo (posibilidad que nunca queda descartada) y que requerirá un tratamiento intensivo con corticoides e inmunosupresores los cuales provocaran importantes cambios en su imagen corporal.

 

La entrada del sujeto en el mundo del trasplante no es aceptada ni vivida por todos los pacientes de idéntica manera. Intervienen en esta vivencia las significaciones profundas e intrínsecas de cada paciente así como ciertos movimientos fantásticos (p.ej. relación entre regalar y ser regalado). No podemos olvidar que el aparato urogenital simboliza las pulsiones agresivas y es una zona fuertemente investida de representaciones sexuales. Así la anuria o la nefrectomía son símbolos de castración vividos traumáticamente por el paciente y estos tendrán sueños conjuratorios y/o compensatorios en donde la presencia del agua, mar, etc...están presentes.

 

La enfermedad renal reactiva conflictos de identidad sexual, que puede conllevar o no una conflictiva, que tras el trasplante tenderán a resolverse como símbolo este de "refertilización". El trasplante además simboliza el renacimiento o la resurrección definitivos (la diálisis es la resurrección temporal) y a través del "Superyo", la redención por medio de una muerte (la intervención) y la obtención del perdón (representado por el nuevo riñón). Pero la incorporación de "un injerto" puede ser percibido por el paciente como "un cuerpo extraño", una amenaza que se materializa por la constante amenaza de rechazo, los pinchazos, etc.

 

Utilizando una dialéctica objetal, entre donante y receptor, se instauran movimientos de identificación que pueden desembocar en verdaderas experiencias delirantes y/o psicóticas. La culpa, el sentimiento de endeudamiento del receptor frente al donante es muy frecuente y puede ocurrir que en un intento de expiar las culpas se ponga en peligro el injerto y la propia vida del individuo (p.ej. en un accidente de moto). Si el trasplante se realiza con un riñón procedente de un cadáver pueden observarse identificaciones con la inanición y con la muerte. La adaptación al trasplante pasa por unas fases previas hasta la total aceptación del mismo y su integración corporal.

 

 

ASPECTOS PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS EN EL ENFERMO

DIALIZADO

 

La angustia desencadenada por la vivencia de la enfermedad y de la muerte obligará al paciente a la utilización de mecanismos de defensa intensos y rígidos en un intento de mitigar dicha angustia.

 

Uno de los mecanismos más frecuentemente utilizados será la negación, aunque esta será una negación parcial, es decir aquella que permita al paciente estar atento a los movimientos corporales indicadores de una posible complicación (de todos modos la negación total seria imposible dada la frecuente periodicidad de las sesiones de diálisis, generalmente tres semanales).

 

La rigidificación y su excesivo uso frente a situaciones estresantes e inestables vividas por el paciente favorece la formación de un "caparazón caracterial" rígido y hermético en respuesta a la realidad diaria, provocando una inhibición emocional con escasos contactos afectivos y empobrecimiento en las relaciones interpersonales (incluso llegando a afectar a la relación terapéutica).

 

La regularidad de los ritmos del tratamiento y la meticulosidad de los cuidados llevan al paciente hacia la obsesivización, con el empleo de rituales (funcionamiento y control de la máquina), aislamiento y formaciones reactivas constituyendo lo que se denomina como alexitimia secundaria.

 

La ansiedad está siempre presente como en las neurosis de Angustia, donde sobre un fondo de continua incertidumbre surgen de forma más o menos bruscas elevaciones de la misma, estando provocadas la mayoría de las veces por accidentes frecuentes o por el temor a los mismos (funcionamiento de la máquina de diálisis, complicaciones orgánicas...). En muchas ocasiones esta ansiedad se expresa como equivalentes somáticos e incluso puede favorecer la aparición de ciertas complicaciones como pueden ser infecciones, alteraciones electrolíticas o la hipertensión. También debemos tener en cuenta que la ansiedad es originada en muchas ocasiones por patología orgánica, p. ej. hipertensión, hiperglucemia, hipopotasemia, situaciones que no debemos confundir con la ansiedad primariamente psicógena.

 

Además, en los pacientes cualquier cambio que suponga una ruptura de lo cotidiano y de lo ritualizado provoca una gran incertidumbre y ansiedad (cambios respecto a la ubicación de la máquina de diálisis, cambios de nefrólogo, cambios en la imagen corporal o la incertidumbre sobre el éxito o fracaso de un trasplante).

Aunque la depresión junto con la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en este tipo de patología, la frecuencia de la depresión es muy inferior a la de la ansiedad. La aparición de un síndrome depresivo está influida por vivencias de pérdidas de gran importancia para el paciente como son la pérdida de la salud, complicaciones orgánicas irreversibles y pérdidas afectivas. También tiene gran importancia la herida narcisista que supone el descenso de sus capacidades previas. Incluso, podemos considerar la aparición de reacciones depresivas como secundarias a la utilización de fármacos como pueden ser los corticoides e hipotensores.

 

La frecuencia de los intentos de suicidio no es mayor que la de la población general. Dichos intentos cuando tienen lugar aparecen de una forma pasiva por abandono o negligencia respecto a los tratamientos, dietas etc. Lo que si es más frecuente en estos pacientes y en muchos momentos de la enfermedad son las ideas de suicidio como fantasía liberadora.

 

Con cierta frecuencia estos pacientes tienen síndromes que corresponden a los de las psicosis orgánicas y sintomáticas. Se han descrito cuadros confusionales (sobre todo asociados a alteraciones metabólicas o complicaciones de la I.R.C.), evoluciones demenciales aunque son poco frecuentes, así como ciertas encefalopatías. Generalmente la hemodiálisis provoca mayores dificultades en la utilización de las capacidades intelectuales (debido a la astenia, p. ej.) más que a un verdadero descenso de las mismas (deterioro cognitivo).

 

Los cuadros delirantes pueden aparecer cuando las defensas psicológicas han sido desbordadas. El tema de dichos cuadros suele ir relacionado con la historia del sujeto y los avatares de su tratamiento. Pueden surgir vivencias de despersonalización, pérdida de los limites corporales, pero sin duda el más importante es el delirio dermatozoico sobre un fondo de prurito secundario a la uremia y a la afectación cerebral.

 

 

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