LESIONES DEL LIGAMENTO DELTOIDEO EN FRACTURA LUXACION DEL TOBILLO UNIMALEOLAR ¿TRATAMIENTO QUIRUIRGICO VS CONSERVADOR?

Dr. Omar Manuel Mustafa Millán *, Dr. Lino Torres Vallecillo **.

* Residente IV año H. T. O.L. V IMSS; ** Médico Adscrito HTOLV IMSS, México.


Resumen.

Introducción: Las fracturas luxaciones del tobillo unimaleolares con lesión del ligamento deltoideo son comunes y su tratamiento es controversial.

Objetivo: Comparar la no reparación del ligamento deltoideo vs la reparación del mismo.

Metodología: Dos grupos de 25 pacientes cada uno, En el grupo A No se reparo el ligamento, en el grupo B se reparó. La funcionalidad se evaluó a los a seis meses potrauma. Se empleo X2 (Chi cuadrada) y un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados: Los dos grupos fueron similares, en cuanto edad, sexo, lado prevalente, tipo de fractura, y principio biomecánico de reparación. El 70% de las lesiones correspondieron a varones, 50 % fueron ocasionadas en áreas deportivas. La fractura mas frecuente (75 %) fue la B2. Según la Sociedad Americana de Ortopedia de pie y tobillo el puntaje funcional de ambos grupos fue de 90 puntos. Las dehiscencias e infecciones fueron mayores en el segundo grupo (B).

Conclusiones: La no reparación del ligamento deltoideo da buenos y excelentes resultados tanto funcionales y operativos.

Abstract

Background: Ankle fractures dislocation with unimalleolar fracture and deltoid ligament rupture, is one of the more common traumatic injuries musculoskeletal system ad represent a challenge for ortophaedics surgery, there is a lot of controversy in the without reppair of the deltoid ligament.

Purpose This review will compare functional outcome for patients with no ligament reppair and patients with the same injury and managed surgically.

Design: Prospective,longitudinal,comparative and observational.

Ubication: Between january 2001 to january 2002, in urgency service of hospital traumatology and orthopaedics Lomas Verdes.

Sample: I am satisfied two grups of random form 25 patients each, the first group without surgical treatment for deltoid ligament rupture, second group get surgical reppair for the same lesion, the follow up was six months .

Results: Of the 50 estudied patients but of 70% they were men,injury took place in sports fileds in 50%, In the classification of the AO the fracture but frequents was B2 80%. the biomecanic principle was the one of protection, in the clasification of the american orthopaedics foot and ankle society the score obtained in average was of 90 points. The side but affected it was the right. The complicated with wound infection and dehiscence in greater number in the second group. Surgery time was 40% longer in the second group wich means longer isquemic time.

Discussion: The age, gender, affected limb, fracture classification and outcome were very alike fir both groups. We found less casses with complications in the first group.Indicates to us that the two tecnicas are effective but not the repair of the deltoid ligament does not bring minor to us number of complications.

Conclusions: We consider we cant get good to excellent functional results for this kind of ankle injury, without deltoid ligament rupture reppair.

Key Words: Fracture, ankle, injury, deltoid.

Introducción.

Las fracturas luxaciones de tobillo, son las lesiones traumáticas mas frecuentes del sistema esquelético. Estas lesiones causan la disrupción no solo de la arquitectura ósea sino, a menudo, de los tejidos blandos circundantes; de allí la importancia de su tratamiento optimo siguiendo el principio básico de todas las fracturas que interesan superficies articulares de restaurar la anatomía normal. En la mayoría de las fracturas luxaciones la cirugía ofrece las mayores posibilidades de restaurar la anatomía para permitir la movilización precoz, consolidación y prevención de enfermedades de las fracturas.¹-²

La clasificación de Dannis y Weber es la más conocida y junto con la clasificación del grupo AO catalogan a las clásicas fracturas luxaciones de tobillo . Nosotros tomaremos en cuenta las fracturas : Tipo B fractura transindesmales y Tipo C fracturas suprasindesmales. Mas específicamente las fracturas 44B2.1 ; 44 C1.1 y 44C2.1 de la clasificación AO. ³

Las fracturas - luxaciones de tobillo tipo B o C pueden estar asociadas con lesión del ligamento deltoideo y son producidas por un mecanismo de eversión - abducción que permite el desplazamiento lateral y / o rotacional del astrágalo en la mortaja tibioperonea. El ligamento deltoideo especialmente su porción profunda, es importante para la estabilidad del tobillo en cuanto a la rotación externa y desplazamiento lateral del astrágalo 4 (figura 1)

Radiograficamente cuando una proyección AP de tobillo y en especial la proyección de mortaja, muestra un desplazamiento del astrágalo en la mortaja tibioperonea hacia lateral y el espacio claro medial es mayor de 3 mm se debe interpretar como un signo radiológico positivo para la lesión del ligamento deltoideo; En todo caso la radiometria con radiografías comparativas del tobillo puede esclarecer el diagnostico de precisión.¹- 4 (figura 2)

El tratamiento de estas lesiones es complejo ya que el astrágalo tiende a desplazarse en la mortaja y la repercusión mecánica es que un desplazamiento lateral del astrágalo de 1mm puede reducir el área de carga efectiva de la articulación tibioastragalina de un 20 a 40% y un desplazamiento de 5mm en un 80%. ³

En la ultima década algunos cirujanos están promoviendo la osteosintesis del peroné sin explorar rutinariamente el lado medial, a menos que la reducción y congruencia articular de la mortaja este bloqueada. ¹¹-? Schatzker menciona que en las fracturas unimaleolares con lesión del ligamento deltoideo habiendo restaurado anatómicamente el complejo lateral, poco se gana restaurando el ligamento deltoideo. . Por lo tanto solo recomienda la revisión en caso de interposición de fibras del deltoideo o del tibial posterior. ² Por lo antes expuesto, se deriva el planteamiento de que la lesión del ligamento deltoideo asociado a una fractura luxación tipo B o C de Weber no necesariamente debe repararse si se ha logrado la congruencia articular.

Los estudios realizados sin reparación del ligamento deltoideo reportan resultados funcionales excelentes y buenos, de un 85 a 90 % y concluyen que la reparación del ligamento no siempre es necesaria. ² .¹¹ Los estudios realizados con reparación del ligamento deltoideo reportan un porcentaje semejante de excelentes y buenos resultados.? ? ¹¹ Las fracturas luxaciones de tobillo unimaleolares con ruptura del ligamento deltoideo tratadas sin reparación del ligamento deltoideo. Nos permite realizar un menor tiempo quirúrgico , menor uso de material de síntesis de tejidos blandos, que no permitan una mayor optimización de recursos y menores complicaciones transoperatorias al paciente, como ser sangrado, lesiones vasculares y nerviosas, lesiones tendinosas. Además de complicaciones postquirugicas posibles , como infecciones, formación de adherencias y limitación funcional.

El objetivo principal del estudio es de comparar los resultados funcionales de la no reparación del ligamento deltoideo con la reparación del mismo en fracturas luxaciones de tobillo unimaleolares de la clasificación AO 44B2.1; 44C1.1 y 44C2.1 e identificar las complicaciones de ambos procedimientos.

Material y Método.

El estudio se realizó en el Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, en el servicio de urgencias se estudiaron todos los pacientes con fracturas luxación de tobillo unimaleolares de la clasificación AO 44B2,1 44C1,1 Y 44 C2,1 en el período comprendido de enero del 2001 a enero del 2002.

Después de la aprobación por el Comité Local de nvestigación y mediante consentimiento informado, se realizó un ensayo clínico, prospectivo y longitudinal.

Los criterios de inclusión fueron pacientes entre 19 y 50 años de edad de ambos sexos con Fractura - luxación de tobillo unimaleolares, cerradas y recientes y que sean derechohabientes del IMSS, se excluyeron todos los pacientes que tuvieran patologías sobreagregadas ( artritis reumatoide, diabetes mellitus, nefropatas ) o que tuvieron lesiones anteriores en el mismo tobillo o que por otros motivos no se pudieron contactar. Se eliminaron a quienes abandonaron el estudio en alguna de sus etapas .

Los pacientes de la población con fractura luxación unímaleolar de tobillo y lesión del ligamento deltoideo, se valoraron inicialmente en forma clínica y radiográfica mediante proyecciones antero-posterior, proyección de mortaja y lateral del tobillo afectado. En los casos en los cuales el diagnóstico se torno difícil fue necesario realizar placas comparativas con la extremidad sana.

Se escogió por conveniencia a 50 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Se los separo en 2 grupos de 25 pacientes con lesión del ligamento deltoideo, al primer grupo no se le reparo el ligamento, a los pacientes del segundo grupo si se les reparo dicho ligamento. Se comparo la evolucion de los pacientes de ambos grupos. La reparación del ligamento deltoideo se realizo en quirófano con todas las medidas de asepsia, incisión lateral, disecando por planos hasta foco de fractura y así restablecer la longitud del peroné ya sea con tornillos de compresión y protección con placa o solamente sostén con placa tercio de caña . ( Figura 3-4 )

Se reviso la sindesmosis y se procedió a la colocación de tornillo de situación si lo ameritaba. Si se observaba que el espacio claro medial era igual o menor de 4 mm. se procedió a cerrar por planos. Por otra parte si se encontraba incongruencia articular con un espacio claro medial mayor de 3 mm, se procedió a la revisión y reparación del ligamento deltoideo antes de concluir el procedimiento.

Posteriormente el paciente era egresado del servicio a las 24 hrs. del postoperatorio, si las condiciones locales y generales eran buenas. Se revisó al paciente a los 10 días en la consulta externa y se retiraron los puntos . La férula se retiró a las tres semanas y se inició con los movimientos activos y pasivos de la articulación del tobillo. Se tomaron radiografías de control a la sexta semana y se retiró el tornillo de situación. De acuerdo a la consolidación clínica y radiográfica se comenzó con apoyo parcial y progresivo de peso de la extremidad lesionada y se complementó el manejo con envió a medicina física y rehabilitación. Finalmente el paciente se reintegró a sus actividades hacia las 8 y 12 semanas.

Posteriormente se evaluaron al paciente a los tres y seis meses del postoperatorio con placas antero-posterior, lateral y placas en stress del tobillo afectado y clínicamente la funcionalidad de dicha articulación.}

Se elaboró un instrumento de recolección de datos que incluía las variables de interés. La evaluación de los pacientes se realizó en forma objetiva y subjetiva: en forma objetiva mediante la escala de evaluación de la AOFAS (figura 5)y radiográficamente mediante la toma de proyecciones AP, proyección de mortaja,Lateral y en stress (figura 6).

El análisis estadístico para variables demográficas se realizó con medidas de tendencia central y de dispersión.

El análisis estadístico para variables cualitativas, se realizó con prueba no parámetrica de ensayo de hipótesis con X2 (Chi cuadrada) y en donde cualquier valor de p menor de 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.

Resultados

En el primer grupo (sin reparación del ligamento) el promedio de edad fue de 33.58 años con una desviación estándar de + 9.48. Para el segundo grupo el promedio de edad fue de 36.11 años y una desviación estándar de + 10.07 .

En ambos grupos la composición por sexo fue igual, es decir, un 32%, (16) femeninos y un 68%, (34) masculinos.

El lado más afectado en el primer grupo fue el izquierdo en un 56% (14), el derecho con 44% (11). En el segundo grupo el 72% (18) correspondió al lado derecho y un 28% (7) al lado izquierdo.

El principio biomecánico utilizado en mayor porcentaje ambos grupos fue el de protección con 74%(37) pacientes y el de sostén en un 26%(13) pacientes.(figura 7)

La fractura que tuvo mayor incidencia según la clasificación AO fue la B en ambos grupos: con un 56% (14) pacientes en el primer grupo y un 64% (16) en el segundo, seguida de la fractura tipo C1 en un 24% (6) en el primer grupo y 20% (5) en el segundo, por ultimo las fracturas tipo C2 en un 20% (5) de los pacientes del primer grupo y en un 16%(4) del segundo grupo. (figura 8)

Radiograficamente se observa que la mayoría de los pacientes se encontraron dentro de parámetros normales radiométricos, pues el ángulo talocrural tuvo un promedio de 78 grados en ambos grupos, el valgo fisiológico con un promedio de 14 grados, así mismo el espacio claro medial fue de 4mm en el 92% (23) pacientes del primer grupo y de 5 mm en un 8% (2) pacientes, en el segundo grupo un 84% (21) pacientes tuvieron 4mm, 12%(3) pacientes con 5 mm y un 4%(1) con 3mm. (figura 9)

Según la clasificación de la AOFAS el puntaje obtenido fue: en el primer grupo un 48% (12) pacientes obtuvieron 100 puntos, el 32%( 8) pacientes, con 95, un 16%(4) pacientes con puntuación de 90 y 4%(1) paciente con puntuación de 85.

En el segundo grupo se obtuvo un 32%(8) pacientes con 100 puntos, un 48% (12) con 95 puntos y un 20%(5) pacientes con 90 puntos. (figura 10)

Se consideró al puntaje de 100 como excelente.

Las complicaciones que se presentaron fueron dehiscencia en un 4% (1) paciente del primer grupo, el mismo paciente que curso con infección la cual fue tratada mediante antibióticoterapia con éxito.

En el segundo grupo se tuvo un 8% (2) pacientes con dehiscencias de sutura del lado medial y uno 4% curso con proceso infeccioso igualmente tratada. (figura 11)

El tiempo quirúrgico en promedio fue de 41 minutos en el primer grupo con un rango de 28 a 55 minutos.

En el segundo grupo el promedio fue de 61 minutos, y su rango de 48 a 75 minutos.

Se realizó el análisis estadístico con la prueba de x2 (Chi cuadrada) obteniéndose un valor de p mayor de 0.05, diferencia estadísticamente no significativa.

Ver resultados en cuadros y gráficas.

Discusión.

Las fracturas unimaleolares con lesión del ligamento deltoideo es una de las fracturas con mayor frecuencia que se observan en grandes centros hospitalarios como el nuestro, y representan un reto para el especialista .

Sin embargo existe mucha controversia en el manejo que se les debe dar a estos pacientes en el momento quirúrgico. Reparando el ligamento deltoideo o sin reparación del mismo, por lo que en este estudio se compararon estas dos técnicas quirúrgicas, observándose que los dos grupos formados fueron muy similares y equilibrados, traduciéndose en una selección satisfactoria de la muestra. No hubo diferencias importantes en cuanto a la edad, distribución por sexo, lado afectado o clasificación de las fracturas según el grupo AO. Lo que concuerda con la escasa literatura sobre el tema. La estabilidad de la articulación no se modifica de ninguna manera siempre que el espacio claro medial sea menor de 4mm, con una reducción del maleolo lateral congruente.¹³

Ambas técnicas quirúrgicas ofrecen una satisfactoria reducción de la mortaja tibioastragalina, demostrado por el hecho de que el promedio en la radiometria de los tobillos estudiados , se encontraban dentro de limites normales , ángulo talocrural, valgo fisiológico del peroné y el espacio claro medial.¹¹ ¹³ La escala utilizada (OFAS) que maneja , el dolor, la funcionalidad y la alineación del pie, reportaron resultados de excelentes y buenos en su gran mayoría, y no se reportaron diferencias significativas en ambos grupos.

Sin embargo las diferencias de mayor importancia se encontraron en el tipo de complicaciones encontradas en ambos grupos fueron dehiscencias e infecciones en herida , con mayor prevalencia en heridas del lado medial, que corresponden al segundo grupo, que respondieron satisfactoriamente a la antibiótico terapia .Las complicaciones encontradas fueron heridas infectadas superficiales dos en los reparados y uno en los no reparados, que cedieron con la antibioticoterapia.(5) Otros estudios concluyen que no existen diferencias en la reparacion o no del ligamento deltoideo, salvo en el tiempo quirúrgico que en promedio en los no reparados es de 75 minutos y en los reparados es de 95 minutos (5) .

Con relación a la significancia estadística, no existe diferencia entre realizar o no la reparación del ligamento deltoideo, este resultado en gran medida pudo estar influenciado por el número limitado de muestra que se utilizó en el ensayo.

Conclusión.

Los resultados obtenidos mediante la no reparación del ligamento deltoideo son buenos y con menos complicaciones en comparación con aquellos a los cuales si se les reparo el ligamento.

Se recomienda la no reparación del ligamento deltoideo en todos aquellos pacientes en el que el espacio claro medial sea menor de 4 mm después de la reducción del maléolo lateral.

Se obtuvo un menor tiempo quirúrgico en los pacientes no reparados y por lo tanto un menor tiempo de isquemia, que favorece para la perfusion tisular adecuada y la menor manipulación de tejidos blandos , evitando mayores complicaciones.

Se observo la mayor optimizacion de recursos materiales en los pacientes a los cuales no se reparo el ligamento deltoideo, por lo que se sugiere realizar estudio de costos.

Se recomienda la realización de otro ensayo clínico controlado y aleatorizado, con un cálculo adecuado de tamaño de muestra, que permita realizar inferencias estadísticamente significativas.

Referencias.

1.- Mann. R. Cirugía de pie. Nueva Editorial Interamericana SA de CV Mexico DF, 1994.

2.- Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana S.A.Buenos Aires.1991

3.- Canale T. Campbell Cirugía Ortopédica.Madrid,España: Harcourt Brace de España,S.A.;1998.

4.- D.P.Jonson and J.Hill. Fracture- dislocation of the ankle with rupture of the deltoid ligament. Injury:The British Journal of Accident Surgery.(1988) Vol.19/N2.pag 59-61.

5.- Knut Stromsoe.Hans E. Hoqevold, Sigmund Skjeldal, Antti Alho. The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures J.bone Joint Surg (Br) 1995;77-B920-1.

6.- Robert A. Baird and Scott T. Jackson, Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.The Journal of bone and joint surgery. Vol 69-A.Njo 9,December 1987.

7.- Adelgunde V.C. M. Zeegers and Christian Van Der Werken. Rupture of the deltoid ligament in ankle fractures: Should it be repaired? 1989 pag

8.- Clare Elizabeth Milner and Roger William Soames. The medial collateral of the human ankle joint: Anatomical Variations. Foot and ankle international/Vol. 19 No.5/May 1988 pag 289-293.

9.- Cmaynou.Ph.Lesage, H. Mestdagh y Butruille. Faut-il triter les lesions du ligament lateral interne dans les equivalents de fracture bimalleolaire? Revue de chirugie orthopedique .1997 .83.652-657.

10.- Arsen M Pankovich and Mysore S. Shivaram. Anatomical Basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. Acta orthopedica, Scandinavica. 50,217-223.1979.

11.- Escobedo-Troncoso V.M.. En las fracturas de tobillo ,asociadas a lesión del ligamento deltoideo: ¿ es necesaria la reparación quirúrgica del ligamento? . Rev.,Mex ortop traum.1999 13(3) 191-195.

12.- Hughes J.L.; Weber,H. Willenegger,H and Kuner. Evaluation of ankle fractures: Non operative and operative treatment. Clin orthop.1979, 138: 11-119.

13.- Maynou,C; Lesage,PH; Mestddagh,H;Butruille,Y.Indication for surgical treatment of deltoid ligament rupture in ankle fractures.J Bone Joint Surg Br, Volume 81 ,supplement III,1999.357-58.

14.- Kitaoka,H; Myerson,M; Sanders,M ,Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes.Foot and ankle internacional,Vol 15. N7, July 1994,350-53.

15.- Muñoz Gutierrez J. Atlas de mediciones radiográficas en ortopedia y traumatología Mc Graw Hill Interamericana,Mexico 1999.



COMENTARIOS A: Dr. Omar Manuel Mustafa Millán, H.T.O.L.V IMSS.

Arturo G. Rillo